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导管相关性血流感染（CRBSI）的预防和护理重症医学科杜娟娟1导管相关性血流感染-CRBSI后果严重而又可预防的感染定义是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌导管相关血流感染：美国目前存在的问题•每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。•1,500,000中心静脉导管日/年•血流感染（BSI）发生率：5.3例次/1000导管日•在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：80,000inCLA-BSIinICUs250,000total•粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）•住院日延长：5-20天•每病例花费8千-5万美金34造成CRBSI的污染源41）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径2）通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；3)某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管；4)由于输入污染的液体导致CRBSI。教育、培训和人员配置1.教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类)2.对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。(IA类)3.仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。(IA类)4.确保重ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关(IB类)2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle植入bundles•导管插入核查表•手卫生•穿刺点，避免股静脉•最大屏障保护•洗必泰消毒皮肤维护bundle•擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m）•使用抗菌导管•含洗必泰的贴膜•抗菌剂封管•洗必泰洗澡（ICU）•立即拔出不需要的中心静脉导管6容易产生遗漏手掌手背2020/2/227手卫生手卫生•可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。•在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。•在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）酒精类手消毒液是卫生保健的标准手卫生•在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作（IB类）•进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）•置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）•当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套（II类）•更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）最大化无菌屏障预防措施•CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植(RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,P=0.04)及CR-BSI(RR=0.16,95%CI,0.02-1.30，P=0.06)。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）2020/2/2211尽量使用锁骨下静脉皮肤消毒•在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。•在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。穿刺部位敷料的应用•当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换•对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，纱布敷料应每2天更换一次，透明敷料每7天更换一次•隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合导管维护的规定•外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换•CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换•动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）导管维护的规定•输注装置的更换•对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（ⅠA类）•输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（ⅠB类）16无针输液接头•使用无针连接系统接入静脉输液管•使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）•通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头，（IA类）无针接头每72小时更换一次。为了降低感染率，无针接头的更换频率不应小于72小时一次。冲封管装置•首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管降污染防止针刺伤高效率抗生素封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防•对于长期置管的患者，尽管较理想地执行了最大程度的无菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用预防性抗微生物药物溶液封管。(II类)•研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者•抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶全身性预防应用抗生素•不可为了预防导管定植或CRBSI，而在置管前或血管内导管留置期间常规给予全身性预防应用抗生素。(IB类)CVC、PICC及血液透析导管的更换•禁止为了预防导管相关感染而常规更换CVC、PICC、血液透析•导管或肺动脉导管。(IB类)•禁止由于发热即拔除CVC或PICC。应依据临床判断考虑拔管的•适应性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因素所致。(II类)•对非隧道式导管，禁止为了预防感染而常规使用导丝更换导管。(IB类)•对于可疑感染的非隧道式导管，禁止使用导丝更换导管。(IB类)•如果不存在感染的证据时，可以使用导丝更换导管来替换故障的非隧道式导管。(IB类)•使用导丝更换导管时，在接触新的导管前须更换新的无菌手套。(II类)护士应做到•每日评估观察穿刺点局部皮肤（红、肿、热、痛）；并做好记录，汇报医师。•严格无菌操作及手卫生规范。•更换敷料时按CVC导管维护流程进行。•无菌纱布常规1-2天更换一次；贴膜常规一周更换二次。敷料若出现松动、潮湿或沾污时，及时更换敷料。•输注血液、血液制品、脂肪乳，输液管路24小时内必须更换；输注丙泊酚给药装置12小时更换一次；无针给药装置尽量与输液管路同时更换；尽量保持输液管路密闭性。护士应做到•接头及肝素帽无须频繁（＜72小时）更换；发现有污渍或残留血液时及时更换。•使用导管及液路开口前后必须使用消毒剂消毒（70%乙醇或安尔碘或洗必泰）；尽量少开口开放次数。•血液和血液制品必须在4小时内输注完毕；含有脂肪乳的液体必须在24小时内输注完毕。•不常规使用抗感染药物封管，封管按照CVC封管流程。“Whenweallworktogether,weallwintogether”