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学习汇报南十三成雪琴2014.11.27学习内容超声引导下赛丁格置管导管相关血流感染导管相关的静脉血栓的预防和处理静脉解剖、超声及影像学知识卫计委静脉治疗护理技术操作规范解读导管相关的静脉血栓的预防和处理内容：血栓的形成与结局中心静脉置管导致血栓形成的机制导管相关性血栓的临床表现与后果PICC相关性UEDVT的预防血栓的形成血管损伤血流速度的改变（淤滞）血液成分的改变血栓血栓的结局血栓Text机化与再通软化、溶解、吸收钙化脱落成为栓子导管表面纤维蛋白鞘形成穿刺时皮肤组织将粘附在导管5分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致纤维形成1、血小板和白细胞粘附蛋白带2、纤维蛋白鞘形成24小时形成1mm出现在导管内外壁3、纤维蛋白鞘如一个袖套或导致血栓形成WBCPlatelets导管包裹性血栓1、组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织2、根据患者的凝血状况，血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成，同样在导管内形成3、金葡菌易粘附在纤维蛋白鞘血栓性堵管---纤维蛋白鞘形成纤维形成纤维蛋白鞘包裹导管PICC导致血栓形成的机制PICC置管导致血管内膜损伤PICC置管PICC置管导致血流速度改变PICC置管导致血管内膜损伤1、静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤2、管尖与血管内皮直接接触，在呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮物理性：PICC置管导致血管内膜损伤输注的某些高渗性、刺激性、腐蚀性、强酸或强碱的溶液可以加重内皮损伤的危险内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成化学性：PICC置管导致血流淤滞•导管直接影响：当导管直径超过所在血管直径的一半（50%）时，就会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流淤滞。•高输注速率1、当液体输注速度对于所在的血管直径来说比较高时，会产生一种压力阻碍血液回流，并导致该置管静脉远端引流区域的血液淤滞。2、血粘度升高也会导致血流淤滞，例如脱水、红细胞增多症、白细胞增多症；或是由于血管壁损伤，肢体的体位压迫和肢体固定等因素导致血流减少。上肢的血管上肢深静脉血栓(UEDVT)•上肢深静脉血栓(UEDVT)包括锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉•上肢DVT约占静脉血栓总数的5%-10%（分原发性25%和继发性75%）上肢深静脉血栓•原发性上肢DVT（主要有胸廓出口综合征和Paget–Schroetter腋-锁骨下静脉血栓形成综合征）•继发性上肢DVT（主要有导管相关性、肿瘤相关性及激素相关性），三分之二的患者血栓形成与中心静脉置管相关UEDVT可能引起的并发症肺栓塞PE（5%）反复发作（8%）凝血功能异常、血小板减少导管相关感染血栓形成后遗症PTS（20%）UEDVT的诊断血管超声检查症状CT、核磁共振检查D-二聚体检测静脉造影体征导管相关性血栓的常见表现•导管无法输注液体或回抽血液导管相关性血栓的常见表现•疼痛•肿胀•肤色改变•侧支静脉扩张PICC相关性UEDVT的预防•熟练的穿刺技术•危险因素的评估•置管部位的选择•正确的冲封管PICC相关性UEDVT的预防肢体活动、锻炼、充足水分肢体肿胀、疼痛、静脉怒张不建议预防性使用，关注受益，出血风险。非药物预防早期发现抗凝治疗PICC相关性UEDVT的预防良好的装备减少血栓发生率合适溶度的肝素水有助于预防导管堵塞经常的评估对于早期发现血栓形成很有必要UEDVT的治疗介入治疗溶栓治疗手术治疗抗凝治疗UEDVT的治疗