动脉血气误差分析

1动脉血气误差分析雷度中国20092NCCLS“BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.”NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.美国国家临床检验委员会“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！”影响血气结果的因素3•RADIOMETERReference实验室世界上少数几个获得公认的提供初级缓冲液标准的实验室之一PH值波动：＋0.0016•定标过程是决定和检查仪器测量的精度自动定标在同类产品中每日定标时间最短定标时可以被打断，且可重新开始•质控过程是确保仪器的作用是好的根据各地临检中心的要求执行Radiometer建议进行4水平质控精准的分析仪4影响血气分析结果的其他因素体温药物吸氧分析前误差5患者体温会影响pH、PaCO2、PaO2的测定值。患者体温高于37℃，每增加1℃，PaO2将增加7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015;体温低于37℃时，对pH和PaCO2影响不明显，而对PaO2影响较显著，体温每降低1℃，PaO2将降低7.2%☞必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用仪器中的“温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性患者体温的影响6•含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器•应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后，血浆中已不存在乳糜后才能送检•而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间*•临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前30min进行*杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.药物的影响7•吸氧及吸氧浓度对PaO2有直接的影响•采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30min*•或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过15min以上的稳定时间再采血**•同样，机械通气病人取血前30min呼吸机设置应保持不变****杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.*李翠萍.血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，1998，29（增刊）:110-111.吸氧的影响8分析前阶段是PFC的薄弱环节•在整个分析过程中，分析前阶段是一个主要的产生误差的阶段，同时也是最容易被忽视的阶段•由于气体的不稳定性和新陈代谢的影响，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响9正确处理样本的重要性NCCLS:美国临床实验室标准委员会NCCLS“Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.”血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，并且最终正确处理患者的关键因素。NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard10分析前阶段的四步骤采样前准备采样储存样本上机前准备11潜在的分析前误差采样前准备采样储存样本上机前准备•抗凝剂种类或剂量错误-用液体肝素导致稀释-电解质结合•患者呼吸状况不稳定•采样前动脉导管里的液体未充分排尽•穿刺时动静脉血混合•样本中有气泡•储存不当•血细胞溶血•分析前样本混合不充分•注射器顶端凝集的血未排出12稀释•如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释•这可能对测量值产生重大影响13稀释液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞例如：0.05ml的液体肝素加到1.0ml的血样中，整个血样从1.0ml稀释到1.05ml,即5%液体肝素血细胞血浆0.05mL0.55mL0.45mL1.0mL1.05mL稀释5%14稀释-pCO2例如，pCO2，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至同样程度0.05mL0.55mL0.45mL1.0mL1.05mL稀释5%液体肝素血细胞血浆15稀释-血浆电解质•血浆电解质只存在于血浆中，将从0.55ml稀释至0.60ml~稀释度达到10%.•离子选择性电极只测量血浆内电解质液体肝素血细胞血浆0.05mL0.55mL0.45mL0.55mL0.60mL稀释10%16电解质10%稀释•如果样本量更小，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大•稀释作用还取决于血细胞压积值pCO25%17稀释作用因参数而异•血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低•pCO2,葡萄糖和ctHb随整个样本稀释程度线性降低•pH和pO2基本不受稀释的影响–pH:CO2和碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低）([1,2])–pO2:只有2%的O2物理溶解于血浆•分数或%形式的氧合参数不受影响1)BörnerU,MüllerH,HögeR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gasanalysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79.2)HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorinbloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.18稀释误差–难以校正理论上•如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素，且抽取相同体积的样本，稀释误差可以固定且被校正实际上样本的稀释百分比无法固定操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同操作者每次抽取的样本体积并不完全相同因此，稀释误差不固定，不可能被校正在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可能误导临床19结合电解质•离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的阳离子，例如Ca2+,K+和Na+•离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质•这样，导致最终结果偏低•这种结合作用及其产生的错误结果以cCa2+较大[3]，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合）3)ToffalettiJ,ErnstP,HuntP,AbramsB.Dryelectrolyte-balancedheparinizedsyringesevaluatedfordeterminingionizedcalciumandotherelectrolytesinwholeblood;ClinChem1991;37,10:1730-33.20举例-结合钙•样本正确的cCa2+应为1.15mmol/L•如使用50I.U.的未经离子平衡的干肝素时，测得的浓度是1.08mmol/L[4]4)Siggard-AndersenO,ThodeJ,WandrupJ.Theconcentrationoffreecalciumionsinthebloodplasma“ionizedcalcium”(AS79).Copenhagen:RadiometerA/S,Denmark,1980.1.151.0821举例-结合钙•初看起来，降低0.07mmol/L并不是很明显•但是事实上，0.07mmol/L相当于cCa2+参考范围(1.15-1.29mmol/L)的50%1.151.080.0722雷度采血器的专利肝素•固体肝素–避免因液体肝素对样本的稀释，而引起结果偏差•电解质平衡化肝素–未经处理的肝素是含有阴离子，和血液接触会结合其中的阳离子，因此造成测量不准–避免电解质误差的产生，全面的Ca2+,Na+,K+平衡,已经使固体肝素为中性，不再和血液中的阳离子结合。•高浓度肝素–避免形成微小血凝块–PICO70:40-200IU/mL(dep.Onvolume)60IU/1ml•纤维肝素片–肉眼可以观察到肝素和血液标本混和；–使得肝素可以更容易与血液标本融合在一起23•要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态-至少休息5分钟-通气设置保持30分钟不变•穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛采样前病人呼吸状态不稳定24采样前未完全排除Ａ管中的液体•动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释•推荐排出量相当于导管死腔体积3-6倍25采样前未完全排除Ａ管中的液体实例•样本A和B连续采自同一病人•在采样本B前仅放掉1mL盐溶液，导管看上去是红色的•采样本A前放掉的为推荐量SampleActHb6.2mmol/LcGlu9.6mmol/LcK+3.8mmol/LcNa+130mmol/LcCa2+1.00mmol/LcCl-101mmol/LpH7.271pCO250.5mmHgpO2116.7mmHgSampleBctHb4.6mmol/LcGlu6.9mmol/LcK+2.5mmol/LcNa+137mmol/LcCa2+0.61mmol/LcCl-113mmol/LpH7.275pCO235.9mmHgpO2129.3mmHg26潜在的分析前误差采样前准备采样储存样本上机前准备•抗凝剂种类或剂量错误-用液体肝素导致稀释-电解质结合•患者呼吸状况不稳定•采样前动脉导管里的液体未充分排尽•穿刺时动静脉血混合•样本中有气泡•储存不当•血细胞溶血•分析前样本混合不充分•注射器顶端凝集的血未排出27动静脉血混合•当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要•这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉☞即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和sO2静脉动脉28样本中有气泡抽取样本后，气泡应尽早排除在和肝素混匀之前在样本冷藏之前29样本中有气泡•一个相对注射器内血量0.5-1.0%的气泡可能造成显著误差•气泡影响的实例样本A和B连续采自同一个病人没气泡的样本A采集后立即分析样本B（1ml)加了100µL气体，冷藏（0-4°C）了30分钟，混合3分钟，然后分析样本ApO271.0mmHg样本BpO288.3mmHg(气泡pO2150mmHg)30潜在的分析前误差采样前准备采样储存样本上机前准备•抗凝剂种类或剂量错误-用液体肝素导致稀释-电解质结合•患者呼吸状况不稳定•采样前动脉导管里的液体未充分排尽•穿刺时动静脉血混合•样本中有气泡•储存不当•血细胞溶血•分析前样本混合不充分•注射器顶端凝集的血未排出31样本储存•由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少--室温下少于10分钟•如样本需储存超过10分钟，应冷却(0-4°C)来降低新陈代谢（在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中）•采样及储存过程中多个步骤可能发生溶血混匀时动作过于猛烈在零度以下储存样本吸样过猛32样本储存雷度推荐储存条件-储存时间尽可能短-室温下最长10分钟-0-4℃下最长30分钟（冰水或其他合适的冷却剂）-估计高pO2值的样本应立即分析33样本储存•样本储存不当的实例样本A和B连续采自同一个病人样本A采集后立即分析样本B储存在冰里25分钟，再混合5分钟，然后分析样本AcK+3.3mmol/LcCa2+1.08mmol/L样本BcK43.6mmol/LcCa20.33mmol/L象这样明显、广泛的溶血很容易分辨，但是，小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉34