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危重患者人工气道的管理重症医学科主要内容一、概述二、人工气道导管的护理三、人工气道气囊的管理四、气道内分泌物的吸引五、人工气道的湿化六、院内感染的预防一、概述自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。人工气道对患者有多种不良影响自然气道正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发的强烈咳嗽）。人工气道人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。气管切开喉罩气管插管人工气道对患者有哪些不良影响1.破坏呼吸道的的正常防御机制正常情况下，机体通过上呼吸道的防御机制（湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及杀菌等），防止细菌进入下呼吸道，使下呼吸道保持无菌状态。人工气道的建立，跨过了上呼吸道，使下呼吸道直接与外界相通，结果使气管支气管树易受细菌感染，易患肺部感染。人工气道对患者有哪些不良影响2.抑制正常咳嗽反射气管插管导管经过声门，使声带不能有效关闭，而气管切开套管的气体通道又不经过声门，结果使机体咳嗽反射受到影响，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大气道潴留，误吸的分泌物也不能有效排除，极易发生肺部感染和呼吸道梗阻。人工气道对患者有哪些不良影响3.影响患者的语言交流带有气管插管导管或气管切开套管的患者均不能发声，影响语言交流，常使患者感到孤独和恐惧。在ICU的特殊环境下尤为如此，应引起医生的注意。可采用写字板等方式让患者进行有效交流。人工气道对患者有哪些不良影响4.患者的自尊受到影响对于神志清醒的患者，人工气道的建立常使患者自尊心受到伤害。经过“管子”呼吸、大量分泌物从“管子”直接排除、不能说话等均使患者感到难堪。帮助患者建立自信是很必要的。人工气道应用过程中存在各种问题1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染人工气道管理的重要性所以，在危重患者的治疗中，人工气道的管理是极其重要的。人工气道的管理包括：人工气道的建立----与医生相关人工气道的维护----与护士相关人工气道管理（维护）内容人工气道导管的护理人工气道气囊的管理气道内分泌物的吸引人工气道的湿化院内感染的预防气管插管导管的护理气管切开导管的护理二、人工气道导管的护理气管导管的位置成人一般为22±2㎝（左右支气管分叉即隆突上1-2㎝）。气管插管的固定：备两条长30cm、宽1.5cm的胶布。用一条胶布的一端固定在一侧颊部，绕气管导管一周，将气管导管靠向口腔的一侧，再同绕牙垫一周，固定在另一颊部.气管插管导管的护理1、密切观察伤口有无渗血、渗液，观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。2、伤口须每日换药1次。3、金属套管每2-4周更换一次，内套管每日更换，一次性套管应每月更换一次。4、每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时予以更换。5、每日作口腔护理2次。气管切开的护理气管切开导管的固定气管切开造口置管的固定：准备两根寸带（五裂绷带），一长一短，分别固定于套管的两侧，将长的一根绕过颈部，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧以容纳一指为宜。注意一定不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢而脱出。意外拔管的处置气管插管8㎝内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气囊，送回原来深度。﹥8㎝:气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧。观察病情变化，必要时重新插入。气管切开48小时内，耳科医生处理。窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。意外拔管的预防对策恰当的插管固定合理的人员安排规范护理操作有效的肢体约束加强业务学习合理使用镇静剂对策加强沟通适时拔管撤机三、人工气道气囊的管理气囊的作用:1、机械通气时，保证潮气量；2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸；3、协助气管导管的固定。气囊应该充气多少气管壁内的动脉压为30—35cmH2O静脉压为18—20cmH2O淋巴管压为5—8cmH2O可推测当气囊压超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿。超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症。气囊应该充气多少因此，必须注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管损伤、压力过低使气囊与气管之间出现间隙。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为“最小封闭压力（MOP）”。正压通气时吸气未，即气道压力最高、气管内径最大时，能够有效封闭气道的最小压力为MOP。相应的容积为“最小封闭容积（MOV）”。气囊应该充气多少经常采用最小闭合容量技术（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。气囊是否需要定期放气以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点气囊是否需要定期放气1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。3、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。4、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气。如何清除气囊上滞留物在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。如何清除气囊上滞留物气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物四、人工气道内分泌物的吸引气道负压吸引的操作步骤吸痰时机的掌握非定时性吸痰技术吸痰管的选择吸痰的方式密闭式吸痰的优越性气道负压吸引的操作步骤１、注意无菌操作，包括拿吸痰管时应戴无菌手套，使用无菌的吸痰管，应用无菌的冲洗盐水等。绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸气道。2、吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备。接受机械通气的患者，可通过吸入纯氧3~5min达到预充氧的目的。充分的预充氧可避免发生低氧血症。气道负压吸引的操作步骤3、吸痰管插到气管插管导管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。4、插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将管子略退1~2cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。5、在吸痰管逐渐退出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少黏膜损伤，且抽吸更为有效。气道负压吸引的操作步骤6、吸痰管在气道内的时间不应10~15s，而从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应20s。7、抽吸期间应密切注意心电监测，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，就立即停止抽吸，并吸入纯氧。8、气道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔。吸痰时机的掌握以前常规一小时或两小时定时吸痰，多数可造成病人的气道损伤，现在多采用非定时性吸痰技术如何判断病人是否需要吸痰？非定时性吸痰技术病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气3~5ml,再行鼻饲。吸痰管的选择吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。吸痰的方式开放式吸痰密闭式吸痰纤支镜下吸痰负压控制钮连接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防护套冲水孔接呼吸机接人工气道密闭式吸痰的优越性有利于感染的控制减少肺容量的下降维持较好的氧合状态保持血流动力学相对稳定提高了工作效率密闭式吸痰的优越性有利于感染的控制密闭式吸痰在环境保护、医务人员保护及减少交叉感染方面的优势毋庸置疑，尤其是在特殊感染的患者救护中密闭式吸痰可避免吸痰过程中人为因素造成的污染降低肺部感染率密闭式吸痰的优越性减少肺容量的下降密闭式吸痰避免了因中断机械通气而造成的肺容量下降和肺泡塌陷引起的严重通气-血流比例失调，克服了肺泡萎陷与复张形成的剪切力，减少了肺组织的再损伤，特别在ARDS患者救治中有重要的临床意义。密闭式吸痰的优越性维持较好的氧合状态相关研究表明,各种吸痰方式都能引起缺氧,特别是开放式吸痰可造成PO2、SaO2显著下降,而密闭式吸痰没有中断氧供，不但能较好维持氧合,且吸痰后血气指标更容易恢复到基线水平,所需时间为开放式的33%-40%密闭式吸痰的优越性保持血流动力学相对稳定缺氧是气管内吸痰最常见的不良反应，而心肌需氧量最大，对缺血缺氧最敏感。密闭式吸痰保存了肺容量，促进了肺泡扩张，因此能够维持较好的氧合状态，改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血压升高。密闭式吸痰的优越性提高了工作效率与开放式吸痰相比，密闭式吸痰减少了打开一次性吸痰管，断开与呼吸机相连接，重新接呼吸机的操作步骤，操作过程明显缩短，节省了护理时间，提高了工作效率。开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较项目开放式吸痰密闭式吸痰方式患者暂停机械通气患者持续机械通气时间较长短暂吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成气道粘膜损伤及吸痰不彻底能确切吸痰深度，可减少气道粘膜损伤及定位痰液多的部位行彻底吸痰污染程度产生大量含菌微粒，污染各种物品表面易造成空气污染和交叉感染不造成空气污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易烦躁，容易引起胸闷，气急，剧烈呛咳及呼吸困难等表现易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促及呼吸困难，有呛咳心率增快，易因暂停脱机缺氧致使心律失常增快，不会因脱机缺氧致使心律失常纤维支气管镜吸痰五、人工气道的湿化为什么要湿化？保护气道、利于廓清、改善通气功能适当的液体入量可以达到湿化目的方法：1、加热湿化2、雾化加湿3、气道内直接注入4、人工鼻的应用温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L气体吸入气湿化正常的湿化机制正常的湿化机制正常的上呼吸道粘膜有加温，加湿，滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温，加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌.湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统.湿化的实现湿化器(加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器(鼓泡式)雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾