应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率

张家口市第一医院许双双应用品管圈降低老年患者留置胃管的非计划性拔管率主题上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定1.提高病人交接班的准确率4.84.44.44.217.622.提高病例汇报的水平4.43.73.33.715.153.提高护理文件书写水平4.43.83.83.715.744.提高静脉穿刺成功率4.63.64.23.816.235.降低非计划性拔管的发生率.4.84.45.03.818.01☆6.提高尿、便标本及时送检率3.83.03.22.812.86评分赋值说明分数上级政策重要性迫切性圈能力1没听说过不可行一年后再说需多部门配合3偶尔为之较可行下次解决需一个部门配合5总常提醒可行尽快解决自行能解决非计划性拔管非计划性拔管（意外脱管）(UnplannedExtubation，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。非计划性拔管发生率=非计划性拔管例数/置管总数*100%选题理由病人护士医院提高护理质量，保证护理安全，减少医疗纠纷，增加患者对医院的信任度和满意度，经济效益与社会效益均得到提高。减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，保证病人就医安全，减轻住院心理负担，利于疾病恢复。月份周次活动步骤2014年10月2014年11月2014年12月2015年1月2015年2月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定--冀迎辰活动计划拟定--许双双现状把握--王晓琴目标设定--王文芳解析--张丁丁对策拟定----姜文慧对策实施与检讨----------------孙作兰效果确认--李丽姝标准化--忻婷婷检讨与改进--李云成果发布注：------为计划线为实施线制作“非计划性拔管”查检表回顾性分析我科2014年6月至2014年10月85例置管病人共有11例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。拔管因素发生次数所占比例（%）累计百分比（%）护士545.445.4患者436.481.8其它218.2100改善前柏拉图要因筛查结果拔管因素发生次数所占比例(%)护士545.4患者436.4根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的）得出：本圈改善的重点患者及护士因素所造成的非计划性拔管。通过品管方法的目标值设定公式进行设定。目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）现况值=发生例数/总插管例数=11/85=12.9%改善重点累积百分比=患者因素造成意外拔管的发生率+护士因素造成意外拔管的发生率=81.8%故本次活动的目标值：12.9－（12.9%×81.8%×60%）=6.6%患者因素导管因素医生因素护士因素非计划性意外脱管相关因素疾病变换体位不当质量问题躁动者未镇静拔管风险评估不到位宣教不到位延迟拔管固定欠妥咳嗽、打喷嚏认识不足交班内容不详细舒适度知识缺乏谵妄、躁动宣教接受力差胶布质量问题固定方法欠佳宣教力度不够宣教内容不详细约束器具不舒适约束方法不当问题点原因分析对策方案评价总分采纳提案人负责者原因说明可行性圈能力为何胃管拔管发生率高导管固定方法不妥未进行规范化的培训统一培训各导管的固定方法504090忻婷婷忻婷婷拔管风险评估不到位护士对有拔管风险认识不足制定拔管风险评估表404080许双双姜文慧约束不及时、到位未按规范化操作更改约束工具、制定规范化约束流程403676王文芳王文芳健康宣教不到位护士缺乏主动沟通意识建立置管告知制度504090李丽姝王晓琴交接班不到位未进行床头交接重新修订管路交接内容404282冀迎辰张丁丁对策一对策名称制定管路滑脱风险评估表主要因对患者拔管风险认识不足改善前：1、护士对患者是否存在拔管的风险认识不足对策内容：1、科室制定拔管风险评估表2、根据评分标准及时采取预防的措施对策实施负责人：姜文慧李云实施时间：实施地点：神内一科对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化。对策效果确认：意外拔管率由改善前的12.9%降至改善后的4.3%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%改善前改善后系列1PDAC住院患者管路滑脱危险因素评估表科室姓名性别年龄住院号诊断危险因素对应分值日期日期日期日期日期日期日期日期分值分值分值分值分值分值分值分值年龄70岁以上270岁以下1意识模糊3嗜睡2昏迷1情绪烦躁3焦虑2恐惧1活动术后3天内3行动不稳、使用助行器2不能自主活动1管道种类空肠营养管、气管导管、胸、腹腔引流管3术区引流管、中心静脉导管、PICC管2导尿管、胃管、其他管道等1疼痛难以耐受3可耐受1沟通差、不配合3部分配合1总分预防措施悬挂警示标识加强宣教妥善固定管道严格交接班适当约束加强巡视及护理其他评估者签名备注：1、评估要求：留置各种导管的住院患者，当班护士均应进行首次管路滑脱危险因素评估，评分≥8分者，每天评估1次，病情变化，随时评估，直至患者拔管或出院（死亡）。2、导管滑脱危险度分为：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加，Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，Ⅱ度：8-12分，容易发生导管滑脱，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。管路滑脱危险因素评估表对策二对策名称规范管路固定方法主要因固定无效改善前：1、所采用的固定胶布粘滞性不好2、胶布出现粘滞不牢固时未及时更换3、科室无统一规范的固定方法对策内容：1、采用外科粘滞性好的胶布2、每日有责任护士进行管路胶布的更换3、科室培训统一的管路固定方法对策实施负责人：忻婷婷实施时间：2014.11.25-2015.1.25实施地点：神内一科对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列为管路固定方法规范化培训内容对策效果确认：意外拔管率由改善前的12.9%降至改善后的4.3%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%改善前改善后系列1PDAC图一图二图三图四管路固定方法对策三对策名称改进约束器具及规范约束方法主要因约束无效改善前：1、家属怀疑约束的必要性，不以认真配合。2、约束带在质量或舒适度等方面存在缺陷。3、护士约束方法不当。对策内容：1、对有约束必要性的患者，及时与家属沟通，并让家属签订约束知情同意书。2、选择舒适的约束带3科室培训约束的方法对策实施负责人：王文芳实施时间：2014.11.25-2015.1.25实施地点：神一科对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列为患者约束规范化培训内容对策效果确认：意外拔管率由改善前的12.9%降至改善后的4.3%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%改善前改善后系列1PDAC1.选择带有棉衬垫的约束带，增加约束肢体的舒适度。2.对于手指关节过度活动，有可能解开约束带者，给予透气性好的约束手套。3.科室示范约束的方法并进行考核。改进约束工具规范约束方法对策四对策名称制定管路交接内容主要因管路交接内容不具体、详细改善前：1、置管患者未全部进行床头交接2、交接内容只局限于管路的功能对策内容：1、对所有置管患者都要进行床头交接2、重新制定管路交接内容对策实施负责人：张丁丁冀迎辰实施时间：2014.11.25-2015.1.25实施地点：神内一科对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列为管路交接的常规内容。对策效果确认：意外拔管率由改善前的12.9%降至改善后的4.3%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%改善前改善后系列1PDAC交接班内容交接内容1.置管时间2.置管长度3.固定是否稳妥4.拔管风险5.目前预防措施6.患者对宣教内容的理解和配合程度对策五对策名称制定留置胃管告知书主要因宣教内容不详细改善前：1、对置管患者及家属未做详细的健康宣教2、对患者接受健康宣教内容的程度未再进行评估对策内容：1.重新修订健康宣教内容2.对首次置管患者由当班护士进行健康宣教3.患者置管期间，责任护士不断评价患者及家属对健康教育内容的理解程度，对未掌握者不断地进行宣教对策实施负责人：王晓琴李丽姝实施时间：2014.11.25-2015.1.25实施地点：神内一科对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列为列为置管宣教内容对策效果确认：意外拔管率由改善前的12.9%降至改善后的4.3%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%改善前改善后系列1PDAC留置胃管告知书目的：保证摄入足够的营养、水分、药物，利于疾病早日康复。注意事项：1.指导患者及家属在活动或翻身时，应先将胃管放在合理位置，以防牵拉脱出。2.告知患者如有打喷嚏、咳嗽先兆时，应先用手将胃管固定，以防腹压增大，将胃管喷出。3.患者约束期间家属不得擅自松解约束带，以防不慎患者将胃管拔出。改善后数据收集2014年10月至2015年2月92例置管病人共有4例非计划拔管患者资料，制作查检表，统计如下拔管因素发生次数所占比例（%）累计百分比（%）护士25050患者12575其它125100效果确认--有形成果改善前改善后改善前后柏拉图对比效果确认目标达成率=[（改善后数据-改善前数据）÷（目标设定值-改善前数据）]×100%=（4.3%-12.9%）÷（6.6%-12.9%）×100%=136进步率=【（改善前数据-改善后数据）÷改善前数据】×100%=【（12.9%－4.3%）÷12.9%】×100%=（8.6%÷12.9%）×100%=66.7%效果确认--无形成果评价项目活动前活动后活动成长解决问题能力1.431.6责任心2.13.91.8团队凝聚力1.83.82积极性1.73.21.5品管手法1.22.71.5发掘问题1.93.41.5类别■流程改善□提升质量□临床路径名称：置管患者意外拔管风险评估编号：QCC-01主管部门：神内一病区一、目的对置管患者及时评估，根据评估结果，及时采取预防措施，降低非计划性拔管率。二、适用范围神内一病区三、说明（一）内容1.根据患者的年龄、意识、情绪、肢体活动度、对疼痛的耐受性、管道的类型及患者的配合力进行评估。2.根据评估结果，采取预防措施，并根据风险程度，不断地进行评估。四、附则1.实施日期该标准化于2015年2月3日正式全面实施2.修订依据若工作流程有所变更，则标准随时变更。修订次数：核定李丽姝审核刘海兰责任人忻婷婷修订日期：制定日期：2015.2.3类别■流程改善□提升质量□临床路径名称：胃管的固定方法编号：QCC-02主管部门：神内一病区一、目的统一规范固定胃管的操作流程及方法，保证胃管固定的有效性，降低非计划性拔管率。病房。二、适用范围神内一病区三、说明（一）操作流程（二）内容1、用温水清洁患者鼻尖部位皮肤2、裁剪一条长8cm、宽2.5cm新型弹力胶布，中间剪成Y形，上方留3cm。3、未分离段固定在鼻尖部，分离部分左右分别环绕胃管。4.距鼻腔外露10cm的胃管处再用高举平台的方法固定在患者脸颊，注意保持胃管合适的弧度，避免管道上翘对鼻腔造成压迫。四、附则1.实施日期该标准化于2015年2月3日正式全面实施2.修订依据若工作流程有所变更，则标准随时变更。修订次数：核定李丽姝审核刘海兰责任人忻婷婷修订日期：制定日期：2015.2.31.清洁患者鼻尖部皮2.选择并裁剪胶布3.固定鼻腔部胃管4.固定胃管延长管类别■流程改善□提升质量□临床路径名称：患者约束操作流程编号：QCC-03主管部门：神内一病区一、目的规范护理人员约束流程，保证约束的有效性，降低非计划性拔管率。二、适用范围神内一病房三、说明（一）操作流程（二）内容1.向患者及家属讲解约束的目的，患者及家属同意后签订约束知情同意书、2.选择带有棉衬垫的约束带