第十二章-分娩期并发症

第十二章分娩期并发症案例分析•初孕妇，30岁。妊娠40周。规律宫缩短小时入院，因产程不佳，给予缩宫素静滴，加强宫缩，2小时后下腹疼痛难忍，孕妇烦躁不安，呼吸急促，心率110次/分，胎心率100次/分，子宫下段有明显压痛，导尿见血尿。•思考：1、此病例的诊断是什么？•2、治疗原则是什么？如何处理？厚德博学笃行济世第一节子宫破裂教学内容•子宫破裂•病因•分类•临床表现•诊断及鉴别诊断•处理•预防厚德博学笃行济世教学目标•熟悉子宫破裂的病因•掌握子宫破裂的分类、临床表现及诊断、处理•熟悉子宫破裂的预防厚德博学笃行济世疾病概要子宫破裂：指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科最严重的并发症,威胁母儿生命。国内报道子宫破裂的发生率为0.14%～0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一。厚德博学笃行济世1.梗阻性难产2.子宫因素3.手术创伤4、宫缩剂使用不当【病因】为最常见原因。当有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、胎儿发育异常、软产道阻塞时—胎先露下降受阻，为克服阻力引起强烈宫缩致子宫下段被牵拉变薄变长发生破裂。子宫壁原有瘢痕（剖宫产、子宫肌瘤挖除术后）、子宫畸形、子宫发育不良、子宫肌壁病理改变（多产、多次刮宫、感染）等均可在强烈宫缩甚至正常宫缩时发生破裂。子宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性；子宫下段瘢痕破裂常在临产后，且多为不完全性。多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术（如宫口未开全时行产钳或臀位牵引术）。胎盘植入时强行剥离胎盘，也可造成子宫破裂。胎儿娩出前肌注缩宫素或静滴过量缩宫素或使用前列腺素栓剂等，均可引起子宫收缩过强，加之胎先露下降受阻时，即可发生子宫破裂。厚德博学笃行济世•按发生原因：自然破裂和损伤性破裂•按部位：子宫体部破裂和子宫下段破裂•按时间：妊娠期破裂和分娩期破裂•*按程度：完全破裂和不完全破裂【分类】厚德博学笃行济世原子宫瘢痕破裂厚德博学笃行济世宫缩过强导致(完全性)子宫破裂厚德博学笃行济世不当助产/人流并发症导致子宫破裂厚德博学笃行济世分娩期子宫破裂厚德博学笃行济世子宫破裂多发生于分娩期，大多可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。但瘢痕子宫和损伤性破裂无典型先兆子宫破裂阶段。【临床表现】厚德博学笃行济世1、先兆子宫破裂（1）症状•产妇下腹剧痛难忍，烦躁不安、呼叫，呼吸及脉搏加快。排尿困难及血尿。（2）体征•子宫下段压痛明显，子宫呈葫芦状•胎心率改变（先加快后减慢）或听不清•若不及时处理，子宫将破裂。常见于产程长、有梗阻性难产的产妇。临产后，胎先露部下降受阻，强有力的宫缩，使子宫下段逐渐变薄拉长而宫体增厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷逐渐上升达脐平甚至脐上，称病理缩复环。【临床表现】厚德博学笃行济世•先兆子宫破裂的四大主要表现:•子宫病理缩复环、下腹部压痛、胎心率改变、血尿。厚德博学笃行济世【临床表现】厚德博学笃行济世厚德博学笃行济世鉴别生理缩复环痉挛狭窄环病理缩复环腹部检查环（—）（—）（+）上升（—）（—）（+）临床意义（—）胎窘先兆子宫破裂处理（—）药物；C.S.抑宫缩+C.S.厚德博学笃行济世2、子宫破裂（1）不完全性子宫破裂：子宫肌层全部或部分破裂，而浆膜层完整，宫腔与腹膜腔不相通，胎儿及其附物仍在宫腔内。全身症状：下腹疼痛、烦躁不安腹部检查：子宫轮廓清楚，仅在破裂处有明显压痛。若破裂发生在子宫侧壁，可形成阔韧带血肿，此时在宫体一侧可触及边界不清、逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则或消失。【临床表现】厚德博学笃行济世分娩期子宫破裂厚德博学笃行济世2、子宫破裂（2）完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。子宫破裂时，产妇突感下腹部撕裂样的剧痛，随后宫缩骤然停止，腹疼稍缓解后,又出现持续性腹痛，伴有面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急促,血压下降等休克征象。腹部检查：全腹压痛、反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，宫体缩小于胎儿一侧，胎心消失。阴道检查：阴道可有鲜血流出,宫口较原来回缩，下降的先露部回升，若诊断明确，则不必做阴道检查。【临床表现】厚德博学笃行济世宫缩过强导致(完全性)子宫破裂厚德博学笃行济世诊断及鉴别诊断诊断：根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断并不困难。B超检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫产关系。厚德博学笃行济世诊断及鉴别诊断重型胎盘早剥：病史：妊高征、外伤体征：子宫板样硬B超：胎盘后血肿胎儿在宫腔内难产并发腹腔感染：病史：胎膜早破体征：T↑、胎儿在宫腔内化验：WBC↑急性阑尾炎•必要时行B超检查厚德博学笃行济世【处理】1.先兆子宫破裂•确诊后立即抑制宫缩,肌注哌替啶或静脉全身麻醉，并立即剖宫产。2、子宫破裂•一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应在抢救休克的同时及时手术治疗，以抢救产妇生命。•手术中需根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女决定是否保留子宫。•手术前后给予大量广谱抗生素控制感染。•严重休克者应就地抢救，若必须转院者应输血、输液、包扎腹部后方可转送。厚德博学笃行济世【处理】子宫的处理根据子宫破裂程度、部位、破裂时间长短，有无感染及产妇有无生育要求等综合考虑。有生育要求，裂口整齐，破裂时间短，无明显感染征象，可行裂口修补术。否则应行子宫次全切除术。如裂口延长至子宫颈，应行子宫全切术。厚德博学笃行济世【预防】1、加强计划生育工作避免多次人工流产，节制生育、减少多产。有剖宫产史及子宫肌瘤挖除史，需避孕2年方可再妊娠。2、做好围生期保健工作加强产前检查，及时发现胎位异常、胎儿异常及产道异常，并给予纠正。瘢痕子宫、产道异常者，提前入院待产。厚德博学笃行济世【预防】3、避免滥用缩宫素严格掌握缩宫素应用指征，诊断为头盆不称、胎儿过大、胎位异常或曾行子宫手术者产前均禁用缩宫素；胎儿娩出前禁止肌内注射缩宫素；应用缩宫素引产时，小剂量缓慢静脉滴注，并专人守护，严密观察宫缩及胎心，发现异常，及时处理。厚德博学笃行济世4、正确掌握产科手术指征正确掌握产科助产的指征及操作常规，阴道助产后应仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤给予修补。严格掌握剖宫产指征，术中严格无菌操作，防止感染。【预防】厚德博学笃行济世•1、26岁初产妇，妊娠41周，临产后7小时出现烦躁不安，自述下腹疼痛难忍。检查腹部见病理缩复环，下腹拒按，胎心听不清，导尿为血尿。本例最可能的诊断是（）•A、先兆子宫破裂B、子宫破裂C、强直性宫缩•D、羊水栓塞E、胎盘早期剥离•2、先兆子宫破裂与重型胎盘早剥所共有的临床表现是（）•A、伴有头盆不称B、剧烈腹痛•C、子宫呈板状硬，不放松•D、均有外伤史E、都伴有多量阴道出血厚德博学笃行济世•3、初产妇。孕37周，临产16小时，宫口开1cm，以5%葡萄糖液500ml加缩宫素5U，40-50滴/分静脉点滴，4小时后宫口开大8cm，产妇述下腹剧烈疼痛、呕吐、烦躁，检查下腹部明显压痛，胎心180次/分，最可能的诊断是（）•A、胎盘早剥B、前置胎盘C、子宫破裂•D、先兆子宫破裂E、妊娠合并急性胰腺炎•4、初产妇。孕39周，胎儿估计3800g，行人工破膜，并缩宫素静脉滴注，5小时宫口开大9cm，突然脐下2指处可见病理缩复环，导尿呈浅粉色，最适宜的处理是（）•A、立即停用缩宫素，等待自然分娩•B、立即行产钳助产术C、立即行剖宫产术•D、给予镇静剂后行阴道助产•E、给予镇静剂后等待自然分娩厚德博学笃行济世•5、初产妇。40周妊娠，头位，临产已20小时，胎儿估计3800g，骨盆外测量正常范围，宫口已开全2小时，胎头高位S，产妇诉下腹痛，膀胱区隆起，有压痛，导尿尿中有红细胞。正确的处理应该是（）•A、可静滴小剂量缩宫素B、立即行胎头吸引术C、立即行剖宫产术D、立即产钳助产E、再观察1小时•6、某初产妇妊娠40周，估计胎儿体重可达4000g，因宫口扩张缓慢，以5%葡萄糖加入缩宫素5U静脉滴注，但产妇烦躁不安，疼痛难忍，腹部检查发现病理缩复环且有压痛，胎心尚在正常范围内，血尿。其处理方法为（）•A、继续滴缩宫素，待宫口开全后做会阴切开助产•B、产钳助产术C、胎头吸引术助产•D、会阴要开后头皮钳牵引助产•E、停滴缩宫素并立即剖宫产+2厚德博学笃行济世•24岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩9小时入院，查：髂棘间径24cm，坐骨结节间径7.5cm.枕左前位，胎心140次/分。肛查宫口开大4cm，S=0.2小时后产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩1分钟1次，持续40秒，宫缩时胎心116次/分，子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5cm，头先露。•7、此时产程受阻的原因是（）•A、骨盆入口狭窄B、骨盆出口狭窄C、中骨盆狭窄•D、扁平骨盆E、漏斗骨盆•8、此时，最可能的诊断是（）•A、胎儿窘迫B、不协调性子宫收缩过强•C、不协调性宫缩乏力D、先兆子宫破裂•E、重型胎盘早剥•9、应采取的措施是（）•A、即刻作宫缩应激试验，若异常行剖宫产•B、停止静滴缩宫素，继续观察产程•C、立即肌注哌替啶或地西泮•D、等待宫口开全行产钳术E、立即行剖宫产术+2厚德博学笃行济世厚德博学笃行济世第二节产后出血厚德博学笃行济世教学内容•概念•病因•临床表现及诊断•处理•预防厚德博学笃行济世教学目标•掌握概念•熟悉病因•掌握临床表现、诊断、处理•熟悉预防厚德博学笃行济世指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者。概述概念产后出血是分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡的首要原因。发生率：约占分娩总数的2%～3%。预后与失血量、产妇体质、失血速度有关。按发生时间分三类胎儿娩出------胎盘娩出胎盘娩出------产后2小时：80%产后2小时-----产后24小时厚德博学笃行济世•席汉氏综合征（希恩综合征）:产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退的后遗症。表现为消溲，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合症。是由一百多年前席汉氏发现的一种综合症。厚德博学笃行济世【病因】1、子宫收缩乏力：最常见（70%～80%）2、胎盘因素3、软产道裂伤4、凝血功能障碍全身因素局部因素精神过度紧张；产程延长，体力消耗过多，产妇衰竭；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；合并急、慢性全身性疾病等。子宫肌纤维过度伸展（如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）；子宫病变，如子宫畸形、子宫肌瘤等；子宫壁损伤，如剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等。厚德博学笃行济世【病因】1、子宫收缩乏力：最常见2、胎盘因素1）胎盘剥离不全2）胎盘剥离后滞留3、软产道裂伤4、凝血功能障碍多见于宫缩乏力或第三产程处理不当（胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫）使胎盘部分自子宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。由于宫缩乏力、膀胱充盈等因素，胎盘从子宫壁全部剥离后未能排出而滞留于宫腔内，影响子宫收缩。厚德博学笃行济世【病因】1、子宫收缩乏力：最常见2、胎盘因素3）胎盘嵌顿4）胎盘粘连3、软产道裂伤4、凝血功能障碍由于使用宫缩剂不当或粗暴按压子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。胎盘部分或全部粘连于子宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。常见原因有子宫内膜炎症、多次人工流产导致子宫内膜损伤，或蜕膜发育不良。厚德博学笃行济世【病因】1、子宫收缩乏力：最常见2、胎盘因素5）胎盘植入6）胎盘胎膜残留3、软产道裂伤4、凝血功能障碍由于子宫蜕膜发育不良或缺如，胎盘绒毛植入子宫肌层者。临床少见。完全植入不出血，部分植入时血窦开放引起严重出血。部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。厚德博学笃行济世【病因】1、子宫收缩乏力：最常见（70%～80%）2、胎盘因素3、软产道裂伤4、凝血功能障碍：宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。较少见。妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥、重度子痫前期