17第3章神经病学的临床方法

神经病学(第5版)第三章神经病学的临床方法TheClinicalMethodsofNeurology1.意识障碍(嗜睡,昏睡,浅、中、深昏迷)区分2.脑膜刺激征(颈强、Kernig征)检查法3.脑神经检查眼球运动检查&眼肌麻痹的鉴别\瞳孔&光反射三叉神经周围性&核性感觉障碍\咀嚼肌力\角膜反射面瘫检查&周围性与中枢性面瘫鉴别感音性耳聋与传音性耳聋鉴别\Rinne试验&Weber试验咽反射检查\胸锁乳突肌&斜方肌检查核下性\核上性&核性舌下神经麻痹鉴别本章重点4.六级(0~5级)肌力记录法\上肢与下肢轻瘫检查\肌张力检查5.共济运动检查(指鼻试验\跟-膝-胫试验\快复轮替试验\闭目难立征)6.感觉检查(痛温觉、触觉\位置觉、振动觉\复合感觉)7.深反射\踝阵挛\腹壁反射\Babinski征检查及临床意义8.昏迷患者检查(呼吸节律失常\瞳孔改变\去大脑强直及去皮层强直\头眼反射)表现及临床意义9.失语症检查本章重点第一节病史采集病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状\意识障碍\智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义完整准确的病史是确诊的必要前提&依据图3-1不同类型疾病残疾程度随病程的变化现病史(presenthistory)疾病诊断途径包括发病时间起病急缓致病因素\诱因疾病进展\演变过程可辅助定性诊断\指导正确治疗&判断预后(图3-1)神经系统疾病常见症状①头痛(Headache)部位\性质&疼痛规律有无先兆&伴发症状注意神经系统定位关系如局部性、放射性疼痛等②疼痛(Pain)神经系统疾病常见症状先兆:失神\瞪视,无意识言语或动作等全身性或局部性发作伴意识丧失\舌咬伤\尿失禁,发作后精神异常\肢瘫&能否回忆发作经过等病程(发病年龄\频率\诱因\治疗&疗效等)③痫性发作(Seizure)神经系统疾病常见症状发病急缓瘫痪类型(单瘫\偏瘫\截瘫\四肢瘫\某些肌群瘫痪)性质(痉挛性\弛缓性)④瘫痪(Paralysis)神经系统疾病常见症状症状性质部位起病进展方式伴发症状⑤躯体感觉障碍(Somatesthesiadisorder)神经系统疾病常见症状视力减退&失明视野缺损复视&眼震⑥视力障碍(Visiondisorder)神经系统疾病常见症状确认自身\物体旋转感(眩晕)头重脚轻\不稳定感(假性眩晕)伴耳鸣\呕吐\复视\眼震\呛水持续时间\与头位和体位关系⑦头晕(Dizziness)神经系统疾病常见症状表达(Expression)听理解(Comprehension)复述(Repitation)命名(Naming)阅读(Reading)书写(Writing)⑧语言障碍神经系统疾病常见症状睡眠障碍:嗜睡\失眠梦游等脑神经障碍:口眼歪斜等精神异常:抑郁\焦虑\紧张\惊恐\偏执等⑨其他神经系统疾病常见症状过去史(pasthistory)①外伤及手术头部或脊柱外伤手术史&后遗症②感染脑炎\脑膜炎\脑脓肿\寄生虫感染史疱疹\腮腺炎\麻疹\水痘等病史③内科疾病高血压心脏病心肌梗死心律不齐动脉粥样硬化糖尿病血液病癌症大动脉炎周围血管栓塞史④过敏及中毒食物\药物过敏及中毒史金属\化学毒物:汞\锰\砷\苯\有机磷等放射性物质工业粉尘接触&中毒史过去史(pasthistory)个人史(personalhistory)患者出生\生长发育情况社会经历\职业\工作性质生活习惯与嗜好(烟酒及用量\药物滥用等)婚姻史冶游史饮食\睡眠规律和质量利手妇女月经史\生育史家族史(familyhistory)诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性肌营养不良\遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病&分布情况注意家族中癫痫\肿瘤\周期性瘫痪\偏头痛病史第二节神经系统检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,呼吸\循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射\病理征(),呼吸\循环\体温调节障碍1.意识&意识障碍一般检查要点提示昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应,不能被唤醒能睁眼的患者不是昏迷一般检查特殊意识障碍①谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等②模糊(confusion):见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人一般检查1.意识&意识障碍要点提示对昏迷病人的诊断与处理首先应采取紧急措施稳定病情,排除低血糖引起的意识障碍,并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治随后尽可能确定病因学诊断一般检查认知\情感\意志\行为等异常,如错觉\幻觉\妄想\情绪不稳\情感淡漠等通过对患者理解力\定向力\记忆力\计算力\判断力等检查,判定有否智能障碍2.精神状态一般检查(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强)(图3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰卧,髋\膝关节屈曲成直角,被动伸膝受限&疼痛,大、小腿夹角＜135o为(+)颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变\小脑扁桃体疝)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时双侧髋\膝部屈曲(颈部征,图3-2)一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲(下肢征)图3-2屈颈试验&Brudzinski试验3.脑膜刺激征一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)试验3.脑膜刺激征一般检查4.头部&颈部一般检查(1)头颅部①视诊:尖头\舟状头畸形②触诊:触痛\隆起,囟门\颅缝分离③叩诊:叩击痛,空瓮音(Macewen征)④听诊:血管杂音(2)面部&五官:畸形\面肌抽动&萎缩,面部色素脱失&沉着,血管痣,皮脂腺瘤;睑下垂\角膜K-F环(3)颈部:对称&活动,姿态异常(痉挛性斜颈\强迫头位),颈部血管杂音脊柱侧弯畸形\强直\脊膜膨出棘突隆起\压痛\叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形\弓形足皮下瘤结节\皮肤牛奶咖啡斑等5.躯干&四肢一般检查脑神经(Cranialnerve)检查询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味&做出比较Ⅰ.嗅神经(Olfactoralnerve)指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)视力表①远视力(Distantvision,5m):如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):表示为0.1~1.5辨认指数\眼前手动&光感脑神经(Cranialnerve)检查(1)视力(Visualacuity)视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(Opticnerve)脑神经(Cranialnerve)检查(2)视野(visualfield)Ⅱ.视神经(Opticnerve)患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内\上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试视野的手动法检查Ａ.病人左眼与检查者右眼成一直线Ｂ.检查内上象限Ｃ.检查外上象限Ｄ.检查内下象限Ｅ.检查外下象限右眼检查方法相同脑神经(Cranialnerve)检查视野手动检查法脑神经(Cranialnerve)检查正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3记录视盘形状大小\色泽(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)Ⅱ.视神经(Opticnerve)(3)眼底检查:正常眼底是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视&同向偏斜等脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经Ⅲ.动眼神经(Oculomotornerve)Ⅳ.滑车神经(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神经(Abducensnerve)(1)外观脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经两眼随检查者手指(上\下\左\右)转动,并检查辐辏有否眼球运动受限\复视&眼震(2)眼球运动脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔:圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm2mm为缩小,5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:3~4mm脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔①光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接\间接光反射均消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经②调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚&瞳孔缩小脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经脑神经(Cranialnerve)检查用圆头针\棉签\盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\温\触觉,两侧&内外对比周围性感觉障碍(眼支\上颌支\下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉脑神经(Cranialnerve)检查观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力\肌力&是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌运动①角膜反射(cornealreflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌②下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变--反射增强下颌反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射脑神经(Cranialnerve)检查支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(2)味觉脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣常用耳语\表声\音叉检查,声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确①Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于