纳布啡在镇痛治疗的应用

纳布啡在镇痛治疗的体会阳江市阳东区人民医院麻醉科陈家趁纳布啡的特点纳布啡在产科手术的应用4123纳布啡在日间手术室的应用纳布啡在疼痛治疗的应用纳布啡的特点不同镇痛药物的作用部位受体作用µ（µ1）脊髓以上镇痛、镇静（µ2）呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性κ脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿δ脊髓镇痛、呼吸抑制、缩瞳、调控µ受体活性σ呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大阿片受体的类型与作用作用于阿片受体的药物拮抗剂作用于阿片受体后可产生完全的阿片作用（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮）和阿片受体结合但不激动受体，从而阻止阿片激动剂和受体结合（纳洛酮和纳曲酮）对某一亚型的阿片受体起激动作用，而对另一亚型的阿片受体则起拮抗作用。（纳布啡、喷他佐辛、布托啡诺）激动剂激动-拮抗剂κ家族新成员——纳布啡C21H27NO4纳布啡盐酸纳布啡由美国杜邦公司1965年研制成功，目前国产药由宜昌人福药业有限责任公司独家生产，商品名叫瑞静。FDA数据显示，2011年美国共计处方纳布啡超过32000份。纳布啡始终是同类产品中唯一一个没有被列入《联邦管制药品法案》管控的阿片类镇痛药。也是FDA孕妇用药标准中唯一的“B类”阿片镇痛药。MarkW.Guniona,AnnaMariaMarchionnea,b,CorrieT.M.Andersona,Useofthemixedagonist—antagonistnalbuphineinopioidbasedanalgesia.AcutePain(2004)6,29—39纳布啡作用机制对κ受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久对μ受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感给药方式静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效时间静注2-3分钟，肌肉或皮下注射不到15分钟起效（达峰时间：30min）T1/25小时(作用持续时间：3-6小时)前15分钟生物利用度（%）肌注80，皮下75-80蛋白结合率（%）25-50表观分布容积（L/kg）5血浆清除率（L/kg/h）1.8代谢清除肝脏是唯一代谢场所；主要经肠道清除，经粪便排出，小部分(7%)经肾脏清除药代动力学J.F.ARNOULD,M.PINAUD.AnnFrAnesthReanim,11221-228,1992药代动力学:与吗啡芬太尼家族相比药物名称给药方式起效时间Tmax作用维持时间代谢排泄吗啡（金标准）静脉15～30min45～90min240-300min肝脏肾脏芬太尼静脉1-2min3-4min30min肝脏肾脏舒芬太尼静脉1-3min5-6min30min肝脏肾脏瑞芬太尼静脉30s1min5-10min血液肾脏纳布啡静脉2-3min30min180-360min肝脏肠道AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.药代动力学:与其他κ类药物相比药物名称给药方式起效时间Tmax作用维持时间代谢排泄吗啡静脉注射15-30min45-90min4-6h肝脏尿纳布啡皮下、肌内静脉注射IM:15minIV:2-3minIM:30-60minIV:30minIM:4-6hIV:2-4h肝脏粪便、尿布托啡诺肌注10min30min3-4h肝脏胆汁丁丙诺啡口服静脉注射30min1-2h5min5-8h肝脏尿喷他佐辛口服、肌肉注射、静脉注射1h15min2-3min5h以上肝脏尿地佐辛静脉注射15-30min4-6小时肝脏尿AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.SYSTEMM.地佐辛注射液说明书.20142014-07-26:1.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):845-850.镇痛强度FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicine.AComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.安全指数FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicine.AComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.纳布啡的应用3.术中用药2.麻醉诱导无心血管副作用纳布啡的临床应用优势---呼吸抑制发生率低且有封顶效应AlexerR,KeatsAS.Ceilingeffectforrespiratorydepressionbynalbuphine.[J].ClinicalPharmacology&Therapeutics,1980,27(4):478-85.纳布啡在剂量30mg/70kg时，对呼吸影响到达一个“封顶效应”再增加剂量呼吸抑制不再加重纳布啡的临床应用优势---激动κ受体，对内脏痛更有效结论：κ受体激动剂是对内脏痛特别有效的镇痛剂纳布啡的临床应用优势---纳布啡母乳中含量少产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极少，在安全允许范围之内。纳布啡在疼痛管理的应用围术期疼痛治疗硬膜外使用纳布啡（10mg）用于术后镇痛，具有良好的镇痛效果，较少的药物副作用。纳布啡对延迟胃排空影响小，没有阿片类药物的上瘾倾向。硬膜外使用纳布啡（400μg）显著延长硬膜外布比卡因的感觉阻断和术后镇痛的持续时间，无明显恶心呕吐、呼吸抑制、心血管不良反应等副作用。围术期疼痛管理ChatrathV,et.al.Epiduralnalbuphineforpostoperativeanalgesiainorthopedicsurgery.AnesthEssaysRes.2015;9(3):326-30.TiwariAK.Intrathecalbupivacaineincomparisonwithacombinationofnalbuphineandbupivacaineforsubarachnoidblock:arandomizedprospectivedouble-blindclinicalstudy.AmJTher.2013;20(6):592-5.拮抗阿片类药物引起的瘙痒纳布啡在治疗阿片类药物引起的瘙痒上比苯海拉明、纳洛酮优越，推荐作为一线治疗用药。纳布啡的临床应用-日间手术麻醉国家力推日间手术2015年《国家卫生计生委进一步改善医疗服务行动计划》第九条“推行日间手术”。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。麻醉支持镇痛镇静药物联合应用无痛胃肠镜选择联合用药：发挥镇静、镇痛药物间的协同作用，避免机体应激反应，减少或消除药物的不良反应，操作更便捷，患者更舒适安全,术后恢复时间更短。白处方，使用方便纳布啡在无痛胃肠镜的推荐剂量为0.1~0.15mg/kg.姜陆洋，冯艺.镇静镇痛药在无痛胃肠镜检查中的应用.临床药物治疗杂志.2012,10（4）,25-29.无痛胃肠镜应用纳布啡的操作流程静脉缓慢推注纳布啡0.1~0.15mg/kg,然后静注丙泊芬1.5~2mg/kg,待患者入睡、睫毛反射消失后即行胃肠镜诊疗。无痛人流术或宫腔镜检查的操作流程参考无痛胃肠镜。小结：伍用纳布啡能明显减少丙泊芬的诱导量，缩短苏醒时间，提高术后舒适度纳布啡在产科的应用产科术后镇痛中的应用选择本院于2017年6月~2017年12月行剖宫产的60例产妇，年龄21-29岁,体重60kg-75kg，ASAⅠ~Ⅱ级，足月妊娠，单胎，无妊娠合并症，无麻醉药物过敏史，均选择腰硬联合麻醉，效果良好，术后镇痛方案随机分为两组：药物配置：S组：舒芬太尼0.1mg+凯纷100mg+甲氧氯普胺20mg/100mlN组：盐酸纳布啡注射液80mg+凯纷100mg+甲氧氯普胺20mg/100ml镇痛泵设置：首剂量5ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量1ml/次，锁定时间15min。纳布啡术后镇痛的推荐剂量为1~2mg/kg观察静息和活动时疼痛VAS评分宫缩痛VAS评分并发症的发生率结果小结阿片受体激动剂舒芬太尼主要作用于μ受体，在激动μ1受体发挥镇痛效果的同时，也激动μ2受体产生一系列的副作用，让患者发生相应的不良反应如呼吸抑制、恶心呕吐等。因此当舒芬太尼用于剖宫产术后PCIA患者时，虽能达到较为理想的镇痛效果，但是产生的不良反应又增加了其术后的不适感。”””纳布啡作为一种新型的阿片激动—拮抗剂，对μ受体呈现拮抗作用，对κ受体呈激动作用，κ受体激活能够产生有效的脊髓水平镇痛和镇静作用。外周κ受体的激活在内脏痛的调节中起着重要的作用。由于产妇的雌激素和孕激素水平高，且雌、孕激素能够增强κ受体激动剂的镇痛效果。因此纳布啡用于剖宫产术后PCIA，对宫缩痛的镇痛效果优于舒芬太尼，且镇静适度、不良反应发生率低，患者满意度高，具有重要的临床应用价值。