加拿大ICU营养支持指南

July.2006WangMin-1-内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持ICU指南背景危重病人营养支持指南July.2006WangMin-2-内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持ICU指南背景危重病人营养支持指南July.2006WangMin-3-国际指南背景加拿大危重病学会加拿大危重病协作研究组加拿大营养家协会加拿大危重病护理协会加拿大临床营养学会加拿大健康研究学会的营养代谢糖尿病分会ICU医师外科医师胃肠病学家营养医师药剂师营养学家2003年加拿大机械通气的危重病人营养支持应用指南参与制定的机构人员组成July.2006WangMin-4-中国指南背景中华医学会重症医学分会ICU医师外科医师2006年5月中国危重病人营养支持指导意见参与制定的机构人员组成July.2006WangMin-5-内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持ICU指南背景危重病人营养支持指南July.2006WangMin-6-什么是危重症？危重症包括：各种疾病引起的危及生命的单个或多个器官系统的急性功能衰竭；如急性肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不全、心功能不全；高死亡危险性的急性可逆性疾病，如药物过量、哮喘持续状态、严重创伤、严重烧伤；可能发生严重并发症的疾患，如深静脉血栓、脑梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手术后。July.2006WangMin-7-常见的危重症Sepsis/MODS急性创伤急性肾功能障碍肝功能障碍急性胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全July.2006WangMin-8-ICU指加强医疗科或危重病医学科(Intensivecareunit/Departmentofcriticalcaremedicine)。以往指“监护病房”。July.2006WangMin-9-APACHEII评分APACHEII是急性生理和慢性健康评估(acutephysiologyandchronichealthevaluation)的英文缩写，是一个疾病严重性的综合评分系统，现已在危重病医学中被广泛采用。July.2006WangMin-10-多器官功能衰竭当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生2个或2个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭(Multipleorganfailure,MOF)或多器官功能衰竭综合征(Multipleorganfailuresyndrome,MOFS)。1977年Eiseman首次提出这一专业术语，被广泛接受和使用。July.2006WangMin-11-多器官功能障碍综合征1991年由ACCP/SCCM提出，代替MOF或MOFS。与MOF或MOFS相比，MODS概括了从早期多器官功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理过程，而MOF或MOFS则仅为这一病理生理过程的最严重或最终结果。July.2006WangMin-12-内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持ICU指南背景危重病人营养支持指南July.2006WangMin-13-免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素适应性代谢改变营养物异常代谢July.2006WangMin-14-危重病人的代谢改变糖代谢改变蛋白质代谢改变脂肪代谢改变July.2006WangMin-15-碳水化合物代谢糖异生增加胰岛素抵抗糖无氧酵解增加July.2006WangMin-16-蛋白质代谢■肌肉大量分解，排出尿氮15-20克/日■急性相蛋白合成增加■白蛋白、转铁蛋白合成显著下降■BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降July.2006WangMin-17-脂肪代谢脂肪分解增加游离脂肪酸甘油三脂血症增加儿茶酚胺升高，脂酶活性增高；内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高July.2006WangMin-18-糖代谢改变糖生成增加：速度5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)糖利用障碍：速度4-6mg/kg/min，无效循环2-3倍于正常胰高血糖素，胰岛素并胰岛素耐受危重患者代谢特点总结脂肪代谢改变脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员氧化,导致血脂增加70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变蛋白质代谢改变白蛋白合成减少,应激蛋白合成增加低蛋白血症,低支链氨基酸血症,低谷氨酰胺血症July.2006WangMin-19-低白蛋白血症与病人的预后密切相关July.2006WangMin-20-——————————CritCareMed2000;28:3137-3145Mangialardi,R.J血清蛋白浓度ARDS的发生率死亡率低蛋白血症66/26441%临界水平26/11242%正常水平8/6526%北美7个ICU455严重感染病人前瞻性研究July.2006WangMin-21-血清白蛋白浓度与死亡率的关系5433241000102030405060死亡率（％）2020-2525-3030-3535血清白蛋白浓度（g/L）July.2006WangMin-22-高分解代谢蛋白合成减少分解增加显著负氮平衡急性体重丢失营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍MODS病情迁延ICU内滞留危重病人的高分解反应的结果July.2006WangMin-23-对危重症实施营养支持必要性危重症患者存在营养代谢改变这些改变导致不良转归对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归July.2006WangMin-24-危重病人营养支持的特殊性机体存在高分解高代谢状况营养物代谢的特殊变化脏器功能不全，营养物对器官功能的影响机体对营养物代谢的调节能力下降营养物与机体炎症免疫的相互影响July.2006WangMin-25-内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持ICU指南背景危重病人营养支持指南July.2006WangMin-26-日益重视肠屏障功能化学屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌肠屏障先天性免疫防御正常菌群肠蠕动上皮层黏液层获得性免疫防御July.2006WangMin-27-Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877July.2006WangMin-28-危重病人肠内营养方案营养评定维持治疗补充治疗胃肠道能否安全应用肠内营养可以不能肠外营养July.2006WangMin-29-肠内营养肠吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳管饲6w空肠造口是否鼻肠管July.2006WangMin-30-管饲喂养误食可能有否鼻十二指肠管或鼻空肠管鼻胃管营养供给是否适量继续可以不足加肠外营养July.2006WangMin-31-内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性营养支持对危重病人器官功能的影响危重病人的肠内营养支持指南背景知识危重病人营养支持指南July.2006WangMin-32-机械通气的危重病人营养支持应用指南Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.July.2006WangMin-33-过程系统性地分析了ICU循证营养支持指南的发展过程研究了Medline、CinahlEmbase，以及Cochrane等数据库中1980年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通气危重病人行任何形式营养支持的随机对照试验、荟萃分析以及所有相关参考文献通过对ICU死亡率、住院死亡率、长期死亡率，住ICU时间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指标的具体分析，讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和肠外营养支持）的临床应用指南。July.2006WangMin-34-1.与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后？当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养与肠外营养相比，肠内营养支持虽并不能降低危重病人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无显著影响，但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成本低于肠外营养支持July.2006WangMin-35-2.与晚期肠内营养支持相比，早期肠内营养支持能改善危重病人预后？危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率。虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。但是考虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可行性较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持。早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持的策略之一。委员会将早期肠内营养定义为“进入ICU内24-48小时”。这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意识已恢复且血液动力学稳定的病人July.2006WangMin-36-3.1与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定所需能量对危重病人行肠内营养能改善病人预后？没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还是预测公式计算的能量行肠内营养委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐July.2006WangMin-37-3.2.达到肠内营养的目标剂量能否改善危重病人的预后？对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营养，就应考虑到如何完善营养物质的输送，包括开始给予速度、较高的胃存储量和使用经小肠营养支持而在其他类型危重病人，没有足够的资料进行推荐。July.2006WangMin-38-4.1与标准肠内营养相比，免疫营养制剂（添加精氨酸和其他特定营养素）能改善危重病人预后？不推荐对危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的营养制剂免疫增强型营养虽能减少危重病人的住院时间、住ICU时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、死亡率无显著影响同时鉴于免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危害和费用较高，不推荐对危重病人使用免疫增强型营养制剂。July.2006WangMin-39-4.1(b)添加鱼油的肠内营养制剂能改善危重病人的临床预后？对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂一项产业赞助研究结果显示，与高脂配方相比，危重病人使用Oxepa®肠内营养制剂（添加了鱼油或琉璃苣和抗氧化剂即维生素E、维生素C、β-胡萝卜素、牛磺酸、L-肉毒硷）有降低死亡率的趋势，同时能显著减少住ICU时间、机械通气时间和器官功能衰竭。July.2006WangMin-40-4.1（c）与标准营养制剂相比，添加谷氨酰胺的肠内营养能改善危重病人预后？推荐对烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺。而没有足够的数据支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺目前还不知道