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医师资格实践技能考试•第一站（笔试）•（1）病史采集•（2）病例分析•第二站（操作＋口试）•主考医师在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。•（1）体格检查•（2）技能操作•第三站（电脑操作）•多媒体形式考试医师资格实践技能考试•可以根据考场安排从任一站开始考试；•从开始考试的第一站就抽好题号。医师资格实践技能考试•第一站考试：•（一）病史采集•病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答要有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。医师资格实践技能考试•1现病史：包括以下5部分•◎病因、诱因•◎主要症状的特点•◎伴随症状•◎全身状态，即发病后一般状态•◎诊疗经过•2即往史•◎相关病史•◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）关于答题•明确题意：现病史及相关内容•紧扣当前病例，充分利用已知条件•条理清楚，重点突出现病史6步法问诊提纲•起病情况：时间、诱因、缓急•主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、•病情演变：好转、恶化、时好时差、无变化及影响因素•伴随症状：有助于鉴别诊断的阳性及阴性表现•诊疗经过：检查项目及结果；用药种类、剂量及疗效•一般情况：精神、体力、食欲、睡眠、二便等其他相关病史•过去史既往健康状况曾患病（含传染病），特别是与现疾相关者外伤史、手术史、药物过敏史、预防接种史•个人史社会经历职业及工作条件习惯与嗜好•月经孕娩史，（预防接种史，喂养史）•家族史医师资格实践技能考试•问诊时一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加而因此失分。•围绕主诉来询问，有时单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，•如：“24岁女”，发热、咳血，结核的可能性较大，而“65岁男”，发热、咳血，则考虑为肺癌，两者病史采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，医师资格实践技能考试•首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面了，但是就忘记问诱因。这次的给分标准是只要提到诱因二字，就全给这一分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过第五版诊断书最前面讲每个症状后附的问诊要点。•接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到“经过”两字就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就给全分了。医师资格实践技能考试•2、相关病史•主要是指既往史个人史家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎肝硬化，吸血虫（这点很容易忘），饮酒史等等。•每个疾病都要问药物过敏史，否则这一分就白扣了。医师资格实践技能考试•以上两部分一定要分条分项写，•因为考官工作量大，看到写成一堆的，没有心情慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就可能扣分了。•卷面不整洁，字写得潦草的尤其吃亏。•还有两分是问诊是否有条理和是否围绕主诉问。完全是看改卷人的心情给分了。医师资格实践技能考试•总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手••今年的考试增加了几个症状：•皮肤粘膜出血：考虑：白血病再障血小板减少血友病等出血及凝血异常性疾病；•便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等；•肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块；•其它不再细述。医师资格实践技能考试•病史采集举例：••要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。••男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。•一、初步诊断:急性肠梗阻•二、问诊内容•（一）现病史•1、根据主诉及相关鉴别询问•（1）发病诱因、发病急缓；•（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；•（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；•（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；•（5）排尿、饮食、睡眠情况。•2、诊疗经过•（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？•（2）治疗用药情况。医师资格实践技能考试医师资格实践技能考试•（二）相关病史•1、是否有药物过敏史？•2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？•2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。•一、初步诊断：浸润型肺结核•二、问诊内容•（一）现病史•1、根据主诉及相关鉴别询问•（1）起病情况；起病缓急、诱因；•（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。•（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；•（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。•2、诊疗经过•（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD；•（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。•（二）相关病史•1、有无药物过敏史？•2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、无糖尿病、心血管疾病史等。•（二）病历分析••一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。•1．诊断一定要写全，要主次有序。要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。•第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。•次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。•如慢支的病历诊断要写：•1）慢性支气炎合并感染•2）阻塞性肺气肿•3）肺原性心脏病•4）心功能几级•一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。•2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据，把提供的病史全抄在这里就行了。••3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。没有讨巧的办法，看平时的积累。•4．进一步检查：容易答不全，•如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血常规要看吧，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标吧。有没有继发的器官损害也要看肝肾功能ECG吧。•如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG胸片........只要能想到有点关系的都写上。•最重要的辅助检查，也是分值最高的，也是改卷人找的，请写在最前面。•举例：•胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）•心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶•闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线•5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目处理原则。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等废话，有分的。•如果把病史完全搞错，诊断错了很可能治疗也跟着错，但治疗沾得上标准答案得边还能给些少分数，如果全扣了，爱莫能助。•举例：•女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。既往无结核及手术史。•查体：T37．4℃，P70次／分，R20次／分，BP140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(-),肠鸣音活跃。•辅助检查：Hb130g／L，WBC5．3×109／Lx线腹平片：右上腹可见液气平面。•(一)诊断•1.肠梗阻(不全性)。(3分)•2.左半结肠癌可能性大。(2分)•(二)诊断依据•1.腹痛腹胀，间歇停止排便排气，呕吐。(1分)•2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)•3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)•二、鉴别诊断：5分•1.Corhn病。(2分)•2.乙状结肠扭转。(2分)•3.肠结核。(1分)•三、进一步检查：4分•1.腹部B超。(1分)•2.钡剂灌肠造影。(2分)•3.纤维结肠镜检查。(1分)•四、治疗原则：•1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)•2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)•第二站考试：•今年临床操作考试增加医德医风、爱伤观念的评分，占2分，要注意预先告知，让病人配合，注意保暖、保密，给病人检查完要多谢病人配合•（一）体格检查：各项检查中应注意的一些问题•呼吸：检查时要注意让患者处于未意识到的状态；•脉搏：注意检测位置，时间要超过1分钟；•血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开，检测完要把水银关好。•体格检查类评分举例•⑴甲状腺触诊手法正确（3分）•①甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。•②甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交*检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。•③后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手食、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一甲状腺。•在②③检查中可以任选一种，操作正确者得2分。•⑵能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（1分）•⑶检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或者偏移（2分）•检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将食指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在食指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸侧锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。•基本操作类举例•插胃管（在医学模拟人上示意操作）（8分）•⑴能叙述使用胃管指征（2分）•①胃、口腔、喉手术前准备（0.5分）•②中毒洗胃、胃液检查（0.5分）•③插胃管营养疗法（0.5分）•④胃扩张、幽门梗塞者（0.5分）•⑵放置胃管时，模拟人体位正确（2分）•模拟人半卧或平卧位•⑶放置胃管时操作流畅、正确（4分）•①清洁鼻孔、润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作逐步插入（2分）•②当胃管插入45-55cm时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法：试抽胃液或向胃管内注入空气，届时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出（2分）•第三站•多媒体考试•注意全部回答后可以检查再按确定，以往是答一题按确定一次然后才能答下一题。