胰腺癌

内科学胰腺癌定义临床流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查影像学和內镜检查诊断和鉴别诊断治疗定义胰腺癌，CarcinomaofPancreas主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，发病率近年来明显上升，恶性程度高、发展较快、预后较差。临床上主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等中国胰腺癌发病率0123456789101963年1977年1995年上海市胰腺癌发病率/10万中国胰腺癌发病率呈逐渐增高趋势中国胰腺癌死亡率地区分布情况中国华北和华东胰腺癌发病率较高Wang,WJG,2003胰腺癌是高死亡率消化系统肿瘤发病率:死亡率1:0.99胰腺癌病因吸烟饮酒高脂和高蛋白饮食肥胖职业暴露遗传糖尿病慢性胰腺炎吸烟吸烟者患胰腺癌风险增加2-3倍目前正在吸烟者全部戒烟10年后,胰腺癌发病降低15%一些基因突变(BRCA1/BRCA2)与吸烟相互作用,增加胰腺癌的患病风险DigDis2010;28:355–358饮酒胰腺癌与酒精消耗仅表现弱相关仅重度饮酒者(20drink-years)患胰腺癌风险增加(OR3.681)Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.6,699–708,2009资料来自中国协和医科大学流行病教研室和北京协和医院肥胖增加胰腺癌患病风险肥胖可出现在胰腺癌发生前2-6年老年胰腺癌患者肥胖降低存活率发生机制与胰岛素抵抗相关肥胖Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.6,699–708(2009)meta-analysesfrom21databases职业暴露职业暴露增加胰腺癌患病风险相关职业男性:矿工,机械工,建筑工,摩托车司机等女性:办公室职员氯化碳氢溶剂是与胰腺癌最相关的试剂(OR=4.1,95%CI:1.1–15.2,P=0.04)EurJEpidemiol,2010遗传背景10%胰腺癌患者有家族史与胰腺癌相关的遗传家族疾病包括•hereditarypancreatitis•hereditarybreastcancer(BRCA1andBRCA2)•Familialatypicalmultiplemolemelanoma(FAMMM)•Peutz–Jegherspolyposis相关疾病糖尿病慢性胰腺炎过敏性疾病牙周疾病(periodontaldisease)感染胰腺癌发病机制癌基因激活抑癌基因失活DNA修复基因异常P16突变95%K-RAS突变90%P53突变75%DPC4突变55%病理胰头癌60%胰体尾癌20%弥漫性胰腺癌10%其余10%60%20%病理胰腺癌导管细胞癌90%硬癌腺泡细胞腺癌髓样癌黏液性囊腺癌胰岛细胞癌病理脑肺肝胃十二指肠肾肾上腺脾骨淋巴结腹腔神经丛转移途径直接蔓延淋巴转移血行转移神经鞘转移胆管末端易转移部位临床表现症状•腹痛•体重减轻•黄疸其它：•食欲不振•消化不良•腹胀•呕吐•腹泻•胰源性糖尿病•血栓性静脉炎体征•消瘦•上腹压痛•黄疸其它：•Courvoisier•腹部肿块•血管杂音•锁骨上淋巴结肿大消瘦腹痛纳差黄疸腹胀腹泻黑便腰背痛北京协和医院总结1995-2001年194例胰腺癌患者杨红，钱家鸣等，基础医学和临床，2006郭晓钟等总结国内文献分析胰腺癌临床症状Pancreas，2005，31，13-22实验室检查γ-谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶多为黄疸时出现40%血糖升高或糖耐量异常80%胰腺外分泌功能低下5%患者早期出现淀粉酶和脂肪酶升高胰腺癌肿瘤标志物检测CA199CEACA50CA242HCGbCA72-4OsteopontinREG4mesothelinMIC-1临床常用指标评估中指标CA199不适合无症状人群筛查目前尚无一项指标被证实有利于胰腺癌早期诊断和筛查肿瘤标志物对胰腺癌诊断的价值•CEA诊断中晚期胰腺癌敏感性达88-91%不适宜早期诊断CA50诊断敏感性为69-95%特异性为56-90%阳性预测值86%•CA199特异性达87%敏感性达86%•CA242诊断敏感性达79%特异性93%有价值的胰腺癌诊断标志物胰腺癌影像学检查X线钡餐造影：表现间接征象，十二指肠曲增宽、降部内侧呈“反3”征象超声：可作为初筛，可显示直径＞2cm病灶、胰管扩张、狭窄或中断CT：首选方法，可发现1cm病灶MRI:与CT相当，MRCP可了解胰管、胆管PET：对腹腔和远处转移有明显优势选择性腹腔血管造影：判断有无肿瘤侵犯胰腺癌内镜检查ERCP：可显示胰管梗阻、狭窄、截然中断、双管征，诊断胰腺癌敏感性95%，特异性85%超声内镜（EUS）：敏感性和特异性优于CT，可发现＜2cm肿瘤腹腔镜：直视下可发现癌肿病灶、腹膜和腹腔脏器转移灶MaguchiH,etal.Endoscopy,2006,38,553-6EUS是诊断小胰腺癌的最佳选择胰腺癌—影象学检查胰腺癌CT影像胰管明显扩张，胰管截断，占位JournalofGastroenterologyandHepatology23(2008)23–33•胰腺癌早期CT影像学特点：胰管扩张、截断征•可疑胰腺占位采取CT技术：薄层扫描，双期技术胰腺癌—影象学检查MRIT2和T1MR加权像显示胰头占位、肠系膜静脉受累JournalofGastroenterologyandHepatology23(2008)23–33胰腺癌—影象学检查•“二线”手段•MRI是CT的替代手段，对于CT显示可疑胰腺占位，但是无法勾勒异常范围时可应用胰腺癌---内镜检查•小胰腺癌EUS敏感性高于MDCT（99%vs55%）•EUS可以获取标本得到病理学证据•ERCP诊断胰腺癌敏感性95%特异性85%•内镜下治疗诊断对40岁以上近期出现下列临床表现时应重视：①持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降②不能解释的进行性消瘦③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎⑤有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者应密切随访检查胰腺实性占位性病变良恶性鉴别诊断要点胰腺癌肿块型胰腺炎自身免疫性胰腺炎胰腺结核临床表现新发糖尿病、体重下降、黄疸等腹痛、黄疸、消瘦、脂肪泻等腹痛、黄疸、免疫色彩发热、盗汗、乏力等实验室检查CA199IgG4/IgGTBspot影像学和内镜表现胰管扩张、截断、占位胰管穿透征胰头和胰腺弥漫性肿大、腊肠样改变胰周和门脉淋巴结肿大，边缘强化治疗反应激素治疗有效抗结核治疗有效治疗外科治疗放疗和化疗对症治疗外科治疗早期手术切除时治疗胰腺癌最有效措施出现症状后手术切除率5-22%根治性手术：Whipple术、扩大根治术手术禁忌症：肝、腹膜、网膜、腹腔外转移；肿瘤侵犯或包绕腹腔主要血管放疗和化疗放疗：外照射、术中放疗化疗：5-氟尿嘧啶、吉西他滨放疗和化疗联合治疗