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医疗事故处理法律制度（下）《医疗事故处理条例》2002.9.1配套文件：1.医疗事故分级标准（2002.9）；2.医疗事故技术鉴定暂行办法；3.医疗机构病历管理规定（2002.9）；4.重大医疗过失行为和事故的上报程序；5.病历的书写规范；三、医疗事故的等级一级医疗事故：（甲等、乙等）指造成患者死亡、重度残疾；二级医疗事故：（甲、乙、丙、丁等）指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故：（甲、乙、丙、丁、戊等）指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故：造成患者明显人身伤害的其他后果的医疗事故。（医疗事故的一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级）【案例22】输异型血导致医疗事故病员，男，45岁，患乙状结肠癌，行肿瘤切除、结肠造瘘术式。医嘱输血，当输血至200毫升时，病人出现输血反应，病情恶化，休克、无尿、昏迷、抢救无效死亡。后查明是护士错将同病房一病员的B型血输给此病人，而该病员为A型血。【案例23】一级医疗事故某医师在农村巡回医疗过程中，在条件不具备的情况下，为一子宫颈癌患者施行盆腔清扫手术。医生在手术中由于担心切除不彻底影响治疗效果，于是大刀阔斧地进行清扫手术。结果手术后病人无尿，抢救无效死亡。经尸检发现死者的双侧输尿管均被切除，是造成死者不能排尿以致死亡的直接原因。【案例24】误诊引发的医疗事故某疟疾疫区，一男性青年因高热、全身酸痛两天到当地卫生所就诊，以“重感冒”、“劳力感寒”收住观察，并给予抗感染、解热镇痛药物输液治疗。第三天上午，患者上厕所时晕倒，搬回观察室不久即进入昏迷状态，经多方抢救无效，于下午3时20分死亡。后经当地防疫部门血检，确定为“恶性疟”。经首次医疗事故技术鉴定为“不属于医疗事故”，患方不服，请卫生行政部门移交再次鉴定。经查实，当地卫生行政部门有明文规定“在高疟区，凡不明原因发热病人，须作血检，并报当地卫生防疫部门”，因而鉴定为“一级甲等医疗事故，医疗机构承担次要责任”。【案例25】四级医疗事故病员陈女，27岁。因鼻道堵塞感并头痛到医院门诊检查。接诊医师为检查鼻道，将浸有药液的棉片塞入双侧鼻孔。2分钟后，病人诉说疼痛，随即取出药棉核对，方发现误将2％硝酸银药棉当作1％麻黄素药棉置入。立即检查发现鼻粘膜变为灰白色，迅速以生理盐水冲洗后收住院治疗。经过积极治疗，双侧下鼻甲及鼻中隔粘膜坏死，逐渐脱落愈合，18天后出院。硝酸银属腐蚀剂，用于烧灼粘膜溃疡、出血及裂口等治疗。鼻道疾患检查本应用麻黄素，促使粘膜收缩。但医师没有执行用药前的查对制度，误将腐蚀剂置入，造成鼻粘膜烧伤、坏死，从而增加了病员的痛苦。延长了治疗时间。这就属于造成明显人身损害后果的，因此属于四级医疗事故。四、医疗过失责任程度划分①完全责任：指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。②主要责任：指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成。其他因素起次要作用。③次要责任：指医疗事故损害后果主要由其他因素造成。医疗过失行为起次要作用。④轻微责任：指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成。医疗过失行为起轻微作用。【案例26】“左右互搏术”病儿跌伤，X线照片为左肱骨下端骨骺分离。三周后到市医院就诊，接诊医生填X线申请单时将左写成右，放射科发现错后，拍了左上肢，却将一个“右”字铅号贴在X线片上。入院后值班医师在主诉中写左，诊断上又写右，手术通知单上也写右。术前备皮时，护士仍在右臂备皮。手术医生术前曾去查看患者，检查出是左臂跌伤，手术时竟仍在右臂上开了刀，暴露到关节囊未见异常时，经再次询问病儿，方发现开错了手术部位谁为该事件负责？【案例27】术后腹痛的责任患者朱某因阑尾炎住院，医生甲认为应当立即手术，朱某不同意，要求保守治疗。至第二天晚问，发生阑尾炎穿孔，急行手术。术者医生乙告知患者，由于没及时手术，已形成严重腹膜炎，后遗症难免。术后几天中，朱某一直腹痛。主治医生丙认为是腹膜炎所致，末予特殊处理。后发现是腹内遗留一把止血钳所致。造成术后腹痛的责任谁负？五、医疗事故的预防与处置1、强化医务人员卫生法律与道德的教育培训等。2、设置医疗服务质量监控部门或配备专职人员。3、重点抓好医疗文书及相关资料的规范化管理。4、提高医务人员的医疗技术水平。5、充分重视患者的知情同意和告知义务【案例28】血型检验错误引发纠纷赵男，26岁，因交通事故损伤入院，诊断：左腿粉碎性开放性骨折，左腿多处皮肤肌肉撕裂伤，左腿动脉断裂，失血性休克。急查血型，报告为AB型，当时医院没有这种血型的血，到血库现取已来不及，遂用O型血600毫升输入，无不良反应，失血症状有所缓解。期间，紧急派人去血库提取AB型血800毫升输入，同时完成了左腿截肢手术。术后，病人的症状大大缓解。由于失血过多，第二天又输血200毫升，当输入70毫升时出现寒战、体冷等输血反应，立即注射地塞米松等抗过敏药，反应消失，输血顺利完成。次日输血输到80毫升时再次出现输血反应，病员称“怕见输血袋”。医生注射抗过敏药并挡住血袋，但反应仍在继续并出现肾衰现象。医生立即停止输血，紧急转送上级医院。在上级医院透析治疗中证实，病人的血型是A型而不是AB型。后经抢救病人痊愈。这是一个非常罕见的病例，病人在输入了1080毫升异型血竞然逃脱了死神的手掌。专家分析，这可能与病人体质特异有关。需要说明的是：首诊医院验血型时发生了错误，这显然是有过失的，但由于病人体质异常，没有出现严重不良后果。血型检验错误导致的输入异型血，医院并不是没给病员造成任何不良后果，实际上，输入异型血延长了治疗时间，增加了病人的痛苦，这显然也是不良后果，这种不良后果是明显的，根据医疗事故处理条例，应当认定是四级医疗事故。a.规范书写病历。病历书写资格。b.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。c.重急危患者的病历须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。d.病人有权索取、复印、复制病历资料。e.应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，但应避免对患者的不利后果。f.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医疗文书的规范化管理刮、粘、涂关于病历管理及复印：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。门急诊病历的保管（15年）：建有门急诊病历档案的医疗机构病历由医疗机构保管；否则由患者负责保管。住院病历的保管（30年）：由医疗机构负责严格保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。关于病历的涂改：涂改指医疗机构、医务人员或病人在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性、违背客观事实所进行的涂沫、修改，目的是为逃避责任或谋取不正当利益。病历涂改部分往往是医疗事故处理和技术鉴定中医患双方争论的焦点，对责任判断意义重大。涂改的病历往往失去证据的证明作用。要与正常的病历修改严格区分。事故发生后不得修改病历。【案例29】瑕疵病历原告的母亲曹某于2004年12月2日晚上9点30分娩一女婴，经妇产科医生诊断为：足月顺产，低体重儿；胎儿宫内窘迫，脐带过短。给予深部吸痰，给氧等抢救，即转儿科治疗。两天后转市儿科医院，诊断：新生儿重度窒息，新生儿缺氧缺血性脑病，蛛网膜下腔出血，病情好转出院。2005年5月28日经儿科医院诊断为脑瘫。原告以被告在分娩过程中存在医疗行为不当为由，向被告提出赔偿要求诉至法院。原告诉称：1.分娩过程中，护士未做全面检查，当胎儿心跳异常，未能及时给氧，导致胎儿心跳严重失常。2.在自然生产无法正常进行的情况下，医生用手挤压母亲腹部，至胎儿娩出，胎儿出生后没有哭声，未能及时抢救，给新生儿造成“蛛网膜下腔出血”，缺血性脑病，脑瘫。3.脑瘫经多家医院诊治确系无法治愈，原告的健康受到伤害。被告辩称：1.整个诊疗过程中没有过错，该起病例经区医学会组织医疗事故技术鉴定：不属医疗事故。2.原告的脑瘫与被告诊疗行为没有因果关系。一审法院审理认为1.原告所提供医生用手挤压其母亲腹部等不良行为,缺乏依据。从分娩过程中的病历记录看，亦无证据证明被告在分娩过程中具有过错。2.医学会鉴定结论：不属医疗事故。所以，原告的脑瘫与被告诊疗行为没有因果关系。3.造成原告脑瘫的原因不明。一审法院判决：原告所诉主要证据不足，判决驳回原告的诉讼请求。中级人民法院审理认为1.经上诉人申请，对现存病历，法院委托进行司法文检鉴定。2.文检鉴定认定病历中在“住院病历首页”、“高危孕妇家属谈话记录”、“实习医师廖某某的签名”，有不是同一人所写或不是一次性连续书写的事实。3.区医学会以该病历为鉴定的检材，影响了鉴定结论的客观性。4.再次进行司法鉴定。法院指定委托司法鉴定鉴定内容:1.待产期间及分娩过程中是否存在过错;2.脑瘫与医疗行为之间是否存在因果关系。司法鉴定结论具有科学性及客观性，可以作为定案的依据法院认定法院判决承担30%的民事责任。关于病历查阅除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监考控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者的隐私。由医疗机构管理的门急诊病历指定专门送达患者就诊或后续就诊科室。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区的，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。关于病历完成时限：门诊病历即时完成；住院病历24小时内完成；首次病程录和术后首次病程录要及时记录。急发病人要重点记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历。这是判断责任的重要依据。关于病历复制：①客观性病历资料，患者可以复印；②主观性病历资料不复印，但需双方共封存、启封。病程记录病历讨论记录查房记录会诊记录两者均是医疗事故鉴定和处理的重要证据。病历复印的资格条件：资格：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近亲属或代理人；3.保险机构。证明材料：①申请人及各关系人的有效身份证；②申请人及各代理关系的法定证明；③患者死亡证明；④各保险合同复印件、本人或者其代理人同意的法定证明文件。1、构成对人体损伤性的治疗方法与手段及并发症、后遗症；2、需要患者承担痛苦的检查项目；3、使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；4.改变手术方式，扩大手术范围；5.手术切除的组织器官；6、需要患者暴露隐私部位；7、从事医学科研和教学活动的；8、需要对患者实施行为限制的。9.转诊病人。征得患者（家属）的同意或知晓：【案例30】病人的知情同意权一女病员因不孕症、闭经、伴厌食、消瘦就诊。妇科做了各种常规检查后，决定行腹腔镜检查，通知病人准备。病人不知该检查如何作，便随医生进入处置室检查，检查中发现作了切口。病人及家属均不满意开刀，向院方提出赔偿要求。行腹腔镜检查如何决定为合理？【案例31】未充分告知案原告陈某到被告上海某医院进行左眼脂肪瘤摘除术，出院后原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂再次至被告医院就诊，并行左眼上睑下垂矫正术，原告左眼仍然只能微睁，功能受限。随后，原告至XX医院就诊，被告知其左上睑下垂系提上睑肌损伤所致。XX区医学会鉴定结论：某医院的诊断和治疗原则无不当；病员左眼上睑下垂属术后并发症，不属于医疗事故。原告收到鉴定书后未申请复议，直接诉诸于法院，认为被告医院在术前未向本人告知术后有关并发症，且在手术中割断了提上睑肌，要求被告医院承担过错的赔偿医疗费、误工费、残疾者生活补助费、精神损失费、交通住宿费等，共计人民币250000元。一审法院认为：根据鉴定结论，不能证明被告医院在手术过程中具有过错，故原告要求被告医院承担赔偿责任的要求难以支持。被告医院愿意补偿原告人民币30,000元，可以准许。案件受理费人民币6,260元，由原告负担。二审法院认为：1.原审认定事实无误，予以确认。2.另查明，被告医院在为原告施行左眼脂肪瘤摘除术前，未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知原告，此节事实由被告医院在术前与患者家属陈某的谈话笔录佐证；3.委托上海市高级人民法院法医鉴定室就原告伤情进行鉴定，结论为：原告左眼上睑重度下垂，容貌毁损。构成九级伤残，一般可酌情予休息五个月左右。二审法院判决如下：一、撤销原审；二、被告医院赔偿原告医疗费、误工费、残疾生活补助费、车旅费、精神损