急性格林巴利综合征-姚恺

急性格林巴利综合征神经内科姚恺发病机制•前驱感染时免疫反应产生的抗体可与神经细胞膜上的神经节苷脂发生交叉反应，该自发免疫反应可引起神经损害或神经传导的功能性阻滞•前驱感染的类型和抗神经节苷脂抗体的特异性在很大程度上决定了GBS的亚型和临床病程•空肠弯曲杆菌外膜上的脂寡糖可诱发产生抗体（如周围神经上的抗GM1和抗GD1a抗体），抗体与神经节苷脂交互作用。引起AMAN的抗原位于Ranvier结上或附近。•抗GM1和抗GD1a抗体与Ranvier结的轴膜结合，导致补体激活，继而膜攻击复合物形成、电压门控钠离子通道消失，该损害引起Ranvier结旁髓鞘脱离，神经传导障碍；继而巨噬细胞清除受损的轴索。发病机制•感染：2/3的患者报告在GBS发病前有呼吸系统或胃肠道感染的症状。近半数的GBS患者可发现存有某种特异性的前驱感染，而1/3的感染由空肠弯曲杆菌引起。其它可引起GBS相关前驱感染的病原体有：巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和A型流感病毒•GBS亚型主要临床表现NCS结果抗体1AIDP感觉运动型GBS，常有颅神经功能缺损伴自主功能障碍脱髓鞘性多发性神经病多种2AMAN纯运动型GBS，颅神经受累罕见轴索多发性神经病，感觉动作电位正常GM1a，GM1b，GD1a，GalNAc-GD1aAMSAN类似重度的AMAN，但累及感觉纤维，引起感觉缺损轴索多发性神经病，感觉动作电位降低或缺如GM1，GD1a咽-颈-臂变异型主要为口咽、面部、颈部和肩部肌肉无力多数患者正常，有时可见上肢异常，多数为轴索型GT1aGQ1bGD1aMFS共济失调，眼肌麻痹，反射消失多数患者正常，感觉传导分离性改变，可能出现H反射GQ1b，GT1a不支持诊断为GBS的体征脑脊液中单核细胞增多（50个/μl）或出现多形核细胞起病时严重的肺功能障碍，肢体无力起病时严重的感觉体征，肢体无力起病时膀胱或直肠功能障碍起病时发热脊髓感觉水平改变缓慢进展的肢体无力、但无累及呼吸功能（考虑为亚急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病或急性发作的慢性炎症性脱髓鞘性多神经病）持续性、不对称性的肢体无力持续的膀胱或直肠功能障碍临床病程•单相病变，病程常在4周之内达到高峰。一项研究显示，80%的GBS患者在出现肌无力后的2周内，病情达到顶峰；97%的患者在4周内达到高峰。•病情的进展期之后为平台期，在患者开始康复之前，平台期可持续2天~6个月（平均为7天）•临床病程•临床表现•对称性•有较高比例的GBS患者（54%~89%）会出现疼痛，包括痛性感觉异常、背痛、肌肉痛和假性脑膜炎•近25%的患者出现呼吸功能不全需要人工通气。自主神经功能异常（主要为心血管系统的调控障碍）可见于2/3的患者，但严重程度高度各异•非典型性GBS：约8%的GBS患者出现下肢轻瘫，令诊断变得更为复杂，这些患者在随访时仍有70%存留有下肢轻瘫；然而GBS患者罕见有确定性的不对性四肢无力。一些GBS患者，尤其是AMAN亚型，腱反射可被完全保留甚至亢进，原因未明临床亚型•AIDP为感觉运动型GBS，常伴有颅神经功能缺损、自主功能障碍和疼痛；电生理检查中以脱髓鞘性多发性神经病为特征。•AMAN是纯运动型GBS，临床上和电生理检查中表现为轴索多发性神经病但无感觉缺损（约10%的AMAN患者有感觉症状）。AMAN的颅神经功能缺损较AIDP少见，但有自主神经功能障碍和疼痛。通常，AMAN的病程进展较AIDP更为迅速，由于轴索退行性病变而恢复期更长；但一些AMAN患者可从重度肢体无力中迅速恢复。AMAN常与空肠弯曲杆菌的先驱感染相关。一些轴索性GBS的患者，感觉和运动纤维均受累及；此亚型称为运动感觉轴索性神经病（acutemotor-sensoryaxonalneuropathy，AMSAN），可看做是AMAN的重度变异型。•MFS为GBS的少见亚型，以眼肌麻痹、共济失调和反射消失临床三联征为特征，多数患者可出现复视。通常，MFS患者的临床结局良好，但有些患者可发展有四肢无力和呼吸功能不全（称为MFS–GBS重叠综合征）。临床表现-自主神经功能紊乱•自主神经功能障碍主要见于GBS的急性期，但也可见于恢复期；这对GBS患者来说是一个严重的问题，可引起猝死•有报道，156名GBS患者中，出现心动过速（38%）、高血压（69%）、胃肠道功能障碍（45%）和膀胱功能障碍（19%）。严重心血管系统功能障碍的患者，其血压可迅速改变，出现心律失常，有时需要安装起搏器•在儿童患者中，半数轻度病情的患者出现自主神经功能障碍，且与疾病的严重程度无关，提示自主神经功能障碍较为常见，可发生于任何程度的GBS中神经节苷脂抗体测定•特异性抗体的滴度较低，意味着检测的阴性预测值也较低，因此阴性结果并不能排除GBS的可能性。此外，检测的阳性预测值的意义有限，因为其它疾病也会出现抗神经节苷脂抗体•但抗GQ1b抗体，至少90%的MFS患者可出现该抗体；抗GM1和抗GD1aIgG抗体也常见于AMAN患者；这些抗体的检测有助于诊断腰椎穿刺•必须有蛋白-细胞才能诊断为GBS，这一观念是错误的，仅有64%的GBS患者可见该现象•约有50%的患者，在四肢无力发病后的头3天可见脑脊液蛋白水平升高，发病第一周后在80%的患者中可见蛋白水平增高。•当脑脊液细胞计数50个/μl时，可排除GBS的可能性，考虑为软脑膜恶性肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒脊髓神经根炎、HIV多发性神经病和脊髓灰质炎等其它诊断。•此外，可能由于渗漏或无菌性脑膜炎，高剂量IVIG治疗可增加脑脊液中的蛋白水平和细胞计数，此时重复性腰椎穿刺的结果可能会干扰诊断。•神经根水肿会影响脑脊液的循环，而且神经根受损也会释放蛋白成分到脑脊液里面去，所以脑脊液蛋白增高。肌肉和神经电生理•肢体无力发病后2周，神经传导的异常可达到高峰•在病程早期可行NCS检查，但此时结果可能正常。•为提高NCS的诊断率，至少要做4条运动神经和3条感觉神经，还要检查F波。•神经传导检查（Nerveconductionstudies，NCS）可辅助GBS的临床诊断，鉴别轴索性和脱髓鞘性亚型。肌肉和神经电生理•AIDP的患者，NCS为脱髓鞘性表现，包括远端运动潜伏期延长、神经传导速度减慢、F波潜伏期延长、时间弥散度增加和传导阻滞，腓肠神经感觉电位常有保留。•轴索性GBS（AMAN或AMSAN）的NCS表现包括运动和/感觉电位的振幅下降，无脱髓鞘性特征。感觉神经检查有助于鉴别AMAN和AMSAN。AMAN的神经电生理结果可十分复杂，一些患者可出现一过性传导阻滞或传导减慢，随病程进展而快速恢复，该现象称为可逆性传导衰竭。鉴别诊断•对于脑脊液细胞计数增高的患者，应考虑巨细胞病毒或HIV引起的脊髓神经根炎症、横贯性脊髓炎、Lyme病、软脑膜恶性肿瘤或脊髓灰质炎等鉴别诊断。•巨细胞性脊髓神经根炎：CMV病毒：发热、呼吸道、神经系统、血液系统为主；双下肢麻木、乏力疼痛、迟缓性瘫痪；CSF培养以及聚合酶链反应•神经lyme病：伯氏疏螺旋体引起；发热；多系统损伤（无菌性脑膜炎、心包炎等）；慢性游走性红斑；30天内树林、灌木丛或草地等潜在的蜱虫栖息地；感染组织、体液：病毒螺旋体以及高滴度抗体；排除梅毒等其他引起假阳性的疾病依据•脊髓灰质炎：可无症状、无瘫痪或瘫痪。分为前驱期（发热等）、瘫痪（起病2-7d出现，48h达峰、体温正常停止进展）、瘫痪多不对称、单肢多见、可累及脑干、延髓、脑实质。数月后恢复，1-2年后进入后遗症期鉴别诊断•纯运动症状的患者，鉴别诊断应该考虑重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、脊髓灰质炎、高镁血症、卟啉症、肉毒中毒、铅中毒或有机磷重度。NCS有助于鉴别多发性神经病、肌病、前角细胞病变（脊髓灰质炎）和神经肌肉接头疾病。鉴别诊断•高镁血症：血清镁浓度超过正常值时即为高镁血症，指血[Mg2]1.05mmoL/L以上的情况，除少数医源性因素导致进入体内镁过多外，大多是因肾脏功能障碍引起排泄减少所致，症状：神经-肌肉（血清镁浓度3mmol/L时，腱反射减弱或消失;4.8mmol/L时，发生肌无力，四肢肌肉软瘫，影响呼吸肌时，可发生呼吸衰竭，呼吸停止;6mmol/L时，可发生严重的中枢抑制，如昏睡，木僵，昏迷等）；其他（窦性心动过缓，各种情况的传导阻滞、血压下降、腹胀、便秘等）；严重高血镁可使呼吸中枢兴奋性降低和呼吸肌麻痹鉴别诊断•对于不对性肢体无力的患者，鉴别诊断应考虑为血管炎性神经病、多发性单神经病、Lyme病、白喉、脊髓灰质炎和软脑膜恶性肿瘤。儿童GBS•儿童和成人GBS的临床表现和结局有所不同，诊断儿童GBS（尤其是6岁的儿童）较为困难。•儿童出现疼痛、步行困难或拒绝步行时，应怀疑为GBS。然而，仅1/3的学龄前儿童GBS患者得到了正确的诊断。儿童GBS患者最初常被诊断为脑膜炎、髋关节炎或病毒感染所致的身体不适。•此外，儿童GBS的诊断常有延迟；对于年龄6岁的学龄前儿童，诊断的延迟常在2周以上；倘若此时对这些儿童的监控不足，则将导致紧急插管甚至死亡。治疗相关波动鉴别特征GBSGBS-TRFA-CIDPCIDP达到峰值的时间2周（最大4周）2周（最大4周）4~8周，随后进行性恶化8周病程单相型8周内1~2次恶化2次恶化或8周后恶化进行性、阶梯式或波动性严重程度患者之间高度异性，从轻度症状至瘫痪患者之间高度异性，从轻度症状至瘫痪多数为中度多数为中度的、远端和近端肢体无力依赖通气20~30%20~30%几乎不需要几乎不需要颅神经缺损常见常见偶见偶见对IVIg的反应好好，有波动不同好EMG/NCS有时第一次EMG/NCS检查无法分类有时第一次EMG/NCS检查无法分类第一次EMG/NCS常为脱髓鞘性多发性神经病脱髓鞘性治疗IVIg或血浆置换重复IVIg或血浆置换IVIg或血浆置换，确诊为CIDP则需泼尼松维持治疗IVIg，泼尼松或血浆置换表3.GBS、GBS-TRF、A-CIDP和CIDP的鉴别诊断注：GBS-TRF：Guillain–Barrésyndromewithtreatment-relatedfluctuation，格林巴利综合征伴治疗相关波动治疗流程医师决定是否存在治疗的适应症，譬如快速进展的肢体无力、轻度肢体无力伴严重的自主神经功能障碍或重度吞咽障碍IVIg，发病2周内开始治疗，0.4g/kg/天，5天；血浆置换，5次，2周内完成，置换总剂量为5倍的血浆量。治疗IVIgIVIg治疗可抑制Fc介导的免疫细胞的激活，可将抗神经节苷脂抗体与其神经靶点、或与局部激活的补体相结合。GBS患者血清IgGFc糖基化与疾病严重程度相关，可影响IVIg的免疫调节作IVIg对不能无辅助下步行的患者（GBS残疾量表≥3级）以及发病2周内的患者有效。随机对照研究显示，0.4g/kg/天、连续5天或1g/kg/天、连续2的IVIg治疗十分有效，临床预后•AMAN的病程进展较AIDP更为迅速，由于轴索退行性病变而恢复期更长；但一些AMAN患者可从重度肢体无力中迅速恢复。AMAN常与空肠弯曲杆菌的先驱感染相关•GBS成人患者常遗有功能上的缺损，严重影响了日常活动和生活质量。譬如，发病后6个月，约20%的GBS患者在无辅助下仍不能行走。功能的改善多出现在发病后第一年，在此期之后仍可有所改善。遗留的最常见的缺损为肌力下降、感觉症状、疲劳和疼痛，许多患者必须改变生活方式、工作和社交活动。临床预后•GBS的死亡率在3%~7%•死亡风险增高的预测因子为高龄、病情严重、心肺并发症、机械通气和全身感染。•一项研究显示，多数死亡发生在发病的30天之后，另一项研究也显示多数患者死于恢复期。因此，GBS恢复期的患者以及从重症监护室内转出的患者仍需紧密的观察和支持性照顾•最常见的死因为呼吸功能不全、肺部感染、自主神经功能障碍和心脏骤停。•常见遗留疼痛