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湖北医药学院病生教研室病例讨论(CaseandProblem-basedLearning，CPBL)目的要求1.掌握病例分析的一般思路和方法；2.掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法；3.全面复习病理生理学所学知识，融汇贯通地将所学知识应用于病例分析讨论中。重点和难点一、重点1.掌握病例分析的思路2.掌握酸碱平衡紊乱的分析方法二、难点将临床病例与所学的病理生理学知识融汇贯通一、病人的主诉症状和现病史二、体征和实验室检查结果三、既往病史四、症状、体征、病史与所学病理生理学知识的结合病例分析的基本思路临床诊断中常用的思维方法希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。在临床实践中要求我们：全面而科学的进行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认识疾病的本质。1.类比诊断法2.假设诊断法：“择优原则”-科学性高、时空概率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论）3.演绎诊断法4.排除诊断法5.其他：治疗诊断法、层次分析法等示范病例一：病人男性，64岁。因反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE-2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。一、病理过程：1.呼吸功能不全2.心功能不全3.水肿4.缺氧5.酸碱失衡6.发热三、防治原则：吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心示范病例二：女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。实验室检查：pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO27.33kPa(55mmHg),PaO250mmHg,[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿量1836ml/24h，pH7.380,[HCO3-]23.4mmol/L,PaCO25.5kPa(41mmHg)。入院第6天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH7.088，[HCO3-]9.8mmol/L,PaO250mmHg,PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+]5.8mmol/L,[Na+]132mmol/L,[Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）一、病理过程：1.呼吸功能不全2.休克（低血容量性休克→败血症休克）3.急性肾功能不全4.水电解质平衡紊乱5.酸碱平衡紊乱三、防治原则：1、改善通气：气管切开，人工通气；2、抢救休克：补充血容量，提高血压；3、抗感染；4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。讨论病例1女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自“临床血气分析”）血气分析治疗前血生化治疗前治疗后PH7.29血钠(mmol/L)131142AB(mmol/L)9.8血氯(mmol/L)9498SB(mmlo/L)11.7血钾(mmol/L)2.264.0BE(mmlo/L)-16.5PaCO2(mmHg)23.4有哪些病理过程？发病机制怎样？有哪些防治原则?讨论病例2女，38岁。发作性喘息26年，下肢浮肿10天入院。查体：呼吸24次/min，唇甲紫绀，杵状指，双肺布满哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），双下肢凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.有哪些病理过程？发病机制怎样？有哪些防治原则?RBC比容37%～48%凝血酶原时间11～14s血压90/60～120/90mmHg纤维蛋白原5.7～11.4umol/L脉率60～100次/分血浆白蛋白40～50g/L呼吸16～20次/分血浆球蛋白20～30g/LWBC4.0～10.0×109/L胆红素5.1～19umol/L淋巴20％～40％SGPT40U/L多核50％～70％血氨13～57umol/L杆状1％～5％BUN3.57～7.14mmol/LRBC(女）3.5～5.0×1012/L尿RBC3/HPHb（女）110～150g/L尿WBC5/HP血小板100～300×109/L尿比重1.001～1.035病例三8岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼窝下陷。脉搏114次/分，血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比积58%，两肺（一），腹软无压痛，血液pH7.13,HCO3-6mmol/L,PaCO22.4kPa(18mmHg),K+5.8mmol/L,入院后静输5%葡萄糖700ml,内含10mmolKHCO3和110mmolNaHCO3，1小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。讨论题1．该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱，为什么？2．治疗中为何给钾？3．治疗中有什么危险？为什么？讨论病例4男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体温36.4℃，P140次/min，Bp12.0/7.5kPa（90/56mmHg），R32次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴彬斯基征阳性。血象：Hb106g/L，血小板47×109/L（正常100×109/L），WBC20.6×109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。尿蛋白（＋），RBC少许，透明管型和颗粒管型（＋）。大便潜血强阳性。肝功：总胆红素5mg%（正常值0.1-1.0mg%），GPT220（正常值0-40μ/L），A/G=1.8/3（正常值1.5-2.5/1）。血氨140.3μmol/L（239μg%，正常值59μmol/L），凝血酶原时间23s（正常值15s），BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常值：10-15mg%)。讨论病例5患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脉搏105次/min,呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常100×109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常1.7g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10-15mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值150μmol/L),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。病例6患者胡×，女，24岁，因高热、腹泻4天住院，人院时体温39.9℃，呼吸深快，30次/分，血压14.7/10.7KPa（110/80mmHg），心率90次／分，烦躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象检查WBC6.7×109/L，淋巴17％，多核45％，杆状38％。用庆大霉素24万单位静脉滴注。第二天病人体温高达41.80C，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，40次/分，心率110次/分，血压6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。经用输液、吸氧、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑，并出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿50ml。急查血：WBC2.4×109/L，淋巴50％，中性46％，杆状4%，RBC2.5×1012/L，血小板14×109/L，凝血酶原时间3分，纤维蛋白原1.5μmol/L，血涂片可见星形、三角形、半月形红细胞碎片，经输液输血、肝素等治疗未好转，血压测不到，病人昏迷，二次出现呼吸、心跳骤停，抢救十二小时无效死亡。血培养伤寒杆菌生长（1）本病例的诊断是什么？有何根据？（2）本例的疾病发展过程如何？讨论思考题（3）本病例发生何种类型休克？其始动环节是什么？（4）本病例入院时血压14.7/10.7KPa（110／80mmHg），心率90次／分，呼吸30次／分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？（5）入院第二天本病例血压6.7／4