非霍奇金淋巴瘤诊疗指南

中英文日报导航站–1977and1998–2000(male,allraces)Ageatdiagnosis(years)02040608010012014055–910–1415–1920–2425–2930–3435–3940–4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475–7980–84851998–20001975–1977No.per100,000RiesLAG,etal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,2003.NCIWebsite.中英文日报导航站概述NHL分类以形态学、自然病史、免疫表型和分子标志为基础最新的WHO分型结合了免疫表型和细胞遗传学特征，还包括了近来确定的一些新的亚型，是对国际工作分型的补充中英文日报导航站组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL31％滤泡性22％小淋巴细胞（CLL型）6％套细胞型6％周围T细胞6％边缘区B细胞MALT型5％余下各亚型均＜2％中英文日报导航站的分类•工作分类低度恶性A小淋巴细胞性B滤泡型小裂细胞为主性C滤泡型小裂细胞和大细胞混合性中度恶性D滤泡型大细胞为主性E弥漫型小裂细胞性F弥漫型小和大细胞混合性G弥漫型大细胞性高度恶性H免疫母细胞性I淋巴母细胞性J小无裂细胞性小淋巴细胞性+浆细胞样滤泡型（套细胞）弥漫大B•WHO分类中英文日报导航站种类•滤泡型淋巴瘤（FL）•小细胞淋巴瘤（SLL）•淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL）•结外边缘带淋巴瘤（MALT）•脾边缘带淋巴瘤（SMZL）•淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）中英文日报导航站概述•为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结活检•NCCN临床治疗指南主要针对常见的NHL组织学类型•间变性T细胞性、周围T细胞性淋巴瘤同侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案中英文日报导航站慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLL中英文日报导航站诊断•CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD20弱阳性、CD23+、CD43+/-、CD10-、cyclinD1-•CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5+的B细胞肿瘤，cyclinD1-是鉴别它们的重要依据•为确定其系列和克隆来源：对有白血病细胞负荷的患者行包括κ/λ在内的流式细胞术对石蜡包埋标本行免疫组化检查中英文日报导航站诊断•有重要的预后价值的标志：荧光素原位杂交(FISH)检测11q－、13q－、+12和17p－(TP53)FISH检测t(11;14)有助于鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病CD38和/或Zap70的表达提示存在突变中英文日报导航站分期Ⅰ期累及1个淋巴结区(Ⅰ)或局限累及1个结外器官或部位(ⅠE)。Ⅱ期累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)；或局限累及1个相关的结外器官或部位及其区域淋巴结（S），伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区受累(ⅡE)。注:累及淋巴结区的数目用下标的形式标明(如Ⅱ3)。Ⅲ期累及横膈两侧的淋巴结区(Ⅲ)，伴随1个相关的结外器官或部位的局限受累(ⅢE)，脾脏受累(ⅢS),二者皆有受累(ⅢE+S)。Ⅳ期1个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关的淋巴结受累；或孤立结外器官受累伴远处(非区域)淋巴结受侵。A无系统症状。B不能解释的发热38℃，盗汗，体重下降10%AnnArbor分期中英文日报导航站淋巴细胞增多，外周血1.5×109，骨髓40％低危Ⅰ0期伴淋巴结增大中危Ⅱ0～Ⅰ期伴脾和/或肝肿大中危Ⅲ0～Ⅱ期伴贫血（Hb110g/L，或HCT33％）高危Ⅳ0～Ⅲ期伴血小板减少（PLT100×109）高危Rai分期标准中英文日报导航站检查•免疫球蛋白定量测定•骨髓活检•Zap或FISH检测•β－2－微球蛋白•CT扫描或者超声检查•网织红细胞计数、直接Coombs试验中英文日报导航站治疗•局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ期)：局部照射/观察•进展期(AnnArbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：治疗指征包括出现明显症状反复感染血细胞减少合并巨块重要脏器受累病情持续进展组织学类型转化患者有治疗的意象中英文日报导航站治疗•CLL按Rai分期：低危和中危的患者可行随访观察，除非达到上述标准之一。高危者一经诊断就应该接受治疗。•一线治疗包括：嘌呤类似物±美罗华：氟达拉宾±美罗华单用烷化剂：苯丁酸氮芥以烷化剂为基础的联合化疗：环磷酰胺（苯丁酸氮芥）±强的松和CVP方案(包括环磷酰胺+长春新碱+强的松)FC±R(氟达拉+宾环磷酰胺±美罗华)姑息性放射治疗中英文日报导航站治疗•二线治疗用于复发和难治的病例，包括：阿仑单抗喷司他丁+环磷酰胺±美罗华(PC±R)前述的化疗方案±美罗华/阿仑单抗•静脉滴注免疫球蛋白：对反复感染的患者，尤其是荚膜菌感染和低免疫球蛋白血症者中英文日报导航站治疗•自身免疫性血细胞减少自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和免疫性血小板减少性紫癜(ITP)：1.甾体激素2.免疫球蛋白3.美罗华4.脾切除术纯红再障：免疫抑制药（如强的松、环孢素和抗胸腺细胞球蛋白）中英文日报导航站（FOLL）中英文日报导航站诊断•滤泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10+、CD23+/-、CD43-、CD5-、CD20＋、cyclinD1-和bcl-2+(～90%)。罕见病例可能出现CD10–和bcl-2-•90％的病例有染色体移位——t(14;18)，使得bcl-2基因与免疫球蛋白重链位点并列中英文日报导航站检查•大多数表现为弥漫性病变，要特别注意有无骨髓受累，双侧骨髓活检能增加诊断的准确性•滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)和GELF(Grouped`EtudedesLymphomesFolliculaires)标准有助于决定治疗方式•常规行胸、腹和盆腔的CT检查。对部分患者可行67Ga扫描，尤其是有助于发现组织学类型转化的部位。正电子发射计算机体层显像(PET)有助于发现潜在的病变中英文日报导航站治疗•1、2期滤泡性淋巴瘤（WHO分类）的治疗取决于确诊时病变的受累范围•3期滤泡性淋巴瘤(WHO/REAL分类)通常参照弥漫性大B细胞淋巴瘤的方案治疗中英文日报导航站治疗•未合并巨块的局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ)FOLL局部照射（30～36Gy）±化疗扩大照射中英文日报导航站治疗•合并腹部巨块的Ⅱ期，Ⅲ、Ⅳ期FOLL出现明显症状反复感染继发于淋巴瘤的血细胞减少重要脏器受累病情持续进展巨块压迫患者有治疗的意象治疗模式：局部照射单药或联合化疗临床试验中英文日报导航站治疗•一线治疗美罗华苯丁酸氮芥环磷酰胺CVP±RF±R(氟达拉宾±美罗华)FND±R(氟达拉宾、米托蒽醌、地塞米松±美罗华)CHOP±R（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松±美罗华）中英文日报导航站治疗•随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复发：第一年每3个月一次，以后每3～6个月一次•当患者出现以下情况时要考虑复发：LDH水平升高病变迅速增长结外病变进展出现新的B组症状中英文日报导航站治疗•复发时应当再次活检以排除病理类型转化，活检应当在Ga聚集的部位取材•若患者组织学类型转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤且初始治疗强度较低可选择：含蒽环类药物的化疗±放疗化疗±美罗华大剂量化疗支持的自体或异体干细胞移植中英文日报导航站治疗•二线治疗：放射免疫治疗(90Y标记的替伊莫单抗/131I标记的托西莫单抗)自体移植异体移植化疗-免疫治疗中英文日报导航站（MZL）中英文日报导航站概述•临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL)是一组异质性疾病，包括：粘膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤：胃和非胃MALT淋巴瘤结性边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤•结性MZL的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似（参见滤泡性淋巴瘤）•胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori)感染有关中英文日报导航站诊断•MZL典型的免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、cyclinD1-、bcl-2滤泡-•胃MALT淋巴瘤还应行幽门螺杆菌检测•用检测分子标记、细胞遗传学、荧光素原位杂交的方法检测t(11;18)形成的API2和MALT1融合基因，后者与胃MALT淋巴瘤的耐药有关中英文日报导航站检查•内镜下直接镜检胃肠道和检测肿瘤标本是否感染H.pylori•影像学检查：包括胸、腹和盆腔的CT检查•骨髓活检•超声内镜检查中英文日报导航站治疗•ⅠE期，H.pylori阳性：若病变局限于胃：抗菌治疗，治疗结束3个月后复查内镜如检测到t(11;18)染色体易位的证据抗H.pylori治疗可能无效，应行侵犯野照射•ⅠE期，H.pylori阴性或Ⅱ期：经验性抗菌治疗，治疗后3个月后复查内镜侵犯野照射(30~36Gy)，尤其是检测到t(11;18)染色体异位者化疗：若放疗无效，应行单药或联合化疗手术切除：病变局限，对治疗无反应者中英文日报导航站抗菌治疗后内镜的复查•随访应在治疗结束后3个月复查内镜，出现微生物和肿瘤完全缓解者应继续随访观察•抗菌治疗后H.pylori阳性，淋巴瘤缩小或稳定者应以二线抗菌药物治疗•抗菌治疗后H.pylori阴性，但淋巴瘤持续存在或复发者：局部照射，未接受过放疗者单药或联合化疗，放疗无效者手术切除，病变局限，对治疗无反应的患者中英文日报导航站治疗•Ⅲ～Ⅳ期：对病变弥漫的患者，其治疗与其它类型的进展期惰性淋巴瘤的治疗相似治疗可采用单药或联合化疗、局部照射（参见滤泡性淋巴瘤部分）治疗指征包括：出现症状（如早饱感）反复感染胃肠道出血巨块压迫重要脏器受累病情持续进展患者有治疗的意象中英文日报导航站淋巴瘤(NGMLT)中英文日报导航站•非胃MALT淋巴瘤可累及许多部位，如皮肤、肺、唾液腺（包括腮腺）、结膜、前列腺、卵巢、小肠和结肠中英文日报导航站治疗•ⅠE期和Ⅱ期患者：局部照射（剂量为20～30Gy）手术切除：某些特定部位的病变（如肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺）对于原发于乳腺的淋巴瘤，常在术后行放疗对于进展期的患者，行局部照射或参照滤泡性淋巴瘤MA