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第一章公路工程监理使用表-1-目录A—1施工放样报验单A—2工程分项开工申请批复单A—3施工技术方案报审表A—4施工材料报验单A—5进场设备报验单A—6承包人每周工作计划A—7分包申请报告单A—8检验申请批复单A—9工程暂时停工指令A—10复工指令A—11工程质量事故处理报告单A—12工作指令A—13工程变更申请单A—14工程变更令A—15索赔申请单A—16索赔时间/金额审批表A—17监理单位日报A—18监理日报A—19工地会议纪要A—20中间交工证书A—21工程交工证书A—22工程缺陷责任期终证书A—23主要人员离开工申请批复单A—24通用函件11施工放样报验单承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－1－□□□□－□□□□致：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人：日期：桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料结论：监理工程师：日期：22工程分项开工申请批复单承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－2－□□□□－□□□□开工项目：桩号建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件：承包人：日期：结论：监理工程师：日期：高级驻地监理工程师意见：日期：33施工技术方案报审表承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－3－□□□□－□□□□致监理工程师：现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表。承包人日期审查意见：监理工程师日期审查意见：高级驻地监理工程师日期附注：特殊技术、工艺方案要经高级驻地监理工程师批准，一般由驻地监理工程师审批44施工材料报验单承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－4－□□□□－□□□□致监理工程师：：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包人日期材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果致（承包人）：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以在指事实上工程部位上使用。附监理工程师抽验报告。试验监理工程师日期55进场设备报验单承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－5－□□□□－□□□□致项目监理工程师：：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。承包人日期序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处致（承包人）：经查验1、性能、数量能满足施工需要的设备：（准予进场使用的设备）2、性能不符合施工要求的设备：（由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备：（由承包人补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。监理工程师日期66承包人每周工作计划承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－6－□□□□－□□□□工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施工项目说明申请监理安排桩号部位日期检查试验数量结论：监理工程师：日期：77分包申请报告单承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－7－□□□□－□□□□分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明。承包人：日期：分包单位名称：分包单位负责人：项目号：分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例（%）合计：分包工程开工日期：分包工程竣工日期：高级驻地监理工程师审查意见：工作站意见：业主（总监办）审批意见：88检验申请批复单承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－8－□□□□－□□□□工程项目工程地点及桩号具体部位：要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字：本项目可以继续进行质量证明附件：监理工程师签字：时间：承包人签字：时间：99工程暂时停工指令承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－9－□□□□－□□□□停工依据：停工范围：停工原因：停工日期：年月日时停工后应作如下处理：高级驻地监理工程师：日期：工作站：日期：承包人：日期：1010复工指令承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－10－□□□□－□□□□复工依据：复工范围：复工原因：复工日期：年月日时复工后应作如下处理：高级驻地监理工程师：日期：工作站：日期：承包人：日期：1111工程质量事故处理报告单承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－11－□□□□－□□□□工程名称及工程质量事故概况：原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人：年月日驻地监理工程师：年月日高级驻地监理工程师：年月日业主：年月日1212工作指令承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－12－□□□□－□□□□工程项目：结构名称：现场位置：上述工程被接受/不被接受上述工程应立即停止/应该继续进行承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更承包负责人签字：高级驻地监理工作站工程师签字：负责人签字：日期：日期：日期：13工程变更申请单工程名称：监理单位：施工标段：承包单位：编号：A—13—□□□□－□□□□原图名原图号变更图名变更图号桩号或位置变更项目变更类型一、变更理由及详细说明：二、估计工程量及金额清单号工程名称单位原数量变更后数量数量增减（+，-）原单价现单价原金额（元）现金额（元）金额增减（+，-）备注合计承包商：驻地办：高驻办：工作站：技术处：工管处：副指挥长：副指挥长：总监：日期：日期：日期：日期：日期：日期：日期：日期：日期：变更类型：A、技术性变更B、非技术性变更C、政策性变更**国道主干线湖北宜昌至恩施高速公路工程用表14工程变更令工程名称：监理单位：施工标段：承包单位：编号：A—14—□□□□－□□□□原图名原图号变更图名变更图号桩号或位置变更项目变更类型一、变更理由及详细说明：二、估计工程量及金额清单号工程名称单位原数量变更后数量数量增减（+，-）原单价现单价原金额（元）现金额（元）金额增减（+，-）备注高监办：日期变更类型：A、技术性变更B、非技术性变更C、政策性变更**国道主干线湖北宜昌至恩施高速公路工程用表15索赔申请单承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－15－□□□□－□□□□索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承包人递交日期：签字：高级驻地监理工程师收到意见：签字：工作站总监办：业主：16索赔时间/金额审批表承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－16－□□□□－□□□□索赔项目：上报日期：收受日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计：截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计金额天数+金额天数=金额天数高级驻地监理工程师：工作站：总监办：业主：附件：17监理单位日报监理单位：编号：A－17－□□□□－□□□□项目内容当日工作情况存在问题填表人：高级驻地监理工程师：日期：日期：18监理日报承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－18—□□□□－□□□□工程名称：气温：最高：最低：工程地点：气象：降雨量：完成工程数量：人员工种工地分段总数桩号数量桩号数量总计设备名称型号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备注检查和试验：材料进场和储存：监理员评述：监理员：监理工程师：日期：日期：19工地会议纪要承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－19－□□□□－□□□□时间：地点：主持人：参加者监理人员承包人其它人员记录整理人：本次会议纪要共页抄送：工作站：日期：高级驻地监理工程师：日期：承包人：日期：20中间交工证书承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－20－□□□□－□□□□下列工程已完，申请交验，以便进行下一步作业。工程内容：桩号日期承包人签字驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师：日期：计量监理工程师审核意见：计量监理工程师：日期：高级驻地监理工程师审核意见：高级驻地监理工程师：（盖章）承包人收件日期：签字：（盖章）21工程交工证书承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－21－□□□□－□□□□本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：合同交接日期年月日实际交接日期年月日我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。承包人：年月日高级驻地监理工程师：年月日工作站：年月日设计代表单位：年月日业主（总监办）：年月日22工程缺陷责任期终止证书承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－22－□□□□－□□□□本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期年月日实际缺陷责任证明签发日期年月日承包人：年月日高级驻地监理工程师：年月日工作站：年月日业主（总监办）：年月日23主要人员离开工地申请批复单承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－23－□□□□－□□□□请假事由：，请假天，时间为月日至月日，特此申请，请批示！申请人：（签章处）年月日高监办意见：（签章处）年月日业主意见工作站意见主管处（室）意见主管领导意见年月日年月日年月日备注：本单一式二份，高监办、业主各一份。24＿＿＿＿通用函件承包单位：施工标段：监理单位：编号：A－24－□□□□－□□□□负责人：＿＿＿＿日期：＿＿＿＿注：用于没有固定格式的通知、报告、批复、指令及其它意向的表示。