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结核病部分)2017年10月肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核患者健康管理服务规范（二）第一次入户随访乡镇卫生院、社区卫生服务中心接到结核病定点医院或疾控中心管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内入户访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”的填写方法、取药、送痰的时间和地点，提醒患者按时取药、送痰和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向县区疾控中心报告。督导员的选择原则◦原则上应由医务人员进行督导。◦耐多药患者必须由医务人员进行督导。◦如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。肺结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。肺结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。肺结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。肺结核患者健康管理服务规范（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”。同时将患者转诊至结核病定点医院进行治疗转归评估（复查），2周内进行电话随访，看是否前去复查及复查评估结果。肺结核患者第一次入户随访流程图·72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知肺结核患者健康管理服务规范五、工作指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。省市考核资料要求各专业机构准备的清单主要有：各项目年初安排工作的计划方案开展督导、培训的过程资料每次督导结束后的总结和通报。省市考核乡镇卫生院需准备的资料乡镇卫生院、社区卫生服务中心准备的资料清单有：组织管理方面：1.各专业机构相关指导的记录2.项目宣传开展资料3.年度内部绩效考核制度、方案、指标等文件，考核结果应用的有关制度规定，会计凭证。4.年度机构内部绩效考核和对村医考核的过程性资料。5.健康教育有关材料、记录。6.整改资料。乡级应整理归档的结防工作资料清单1、年度工作计划、总结；2、上级单位下发的相关文件；3、培训资料，包括通知、讲义、报到册、测试卷、照片等；4、上级单位督导报告；5、对村级督导报告；6、“3.24世界结核病日”宣传通知、总结及日常宣传记录、照片视频资料等；7、《结核病患者管理登记本》、《肺结核及疑似肺结核患者转诊登记本》、《转诊单》存根、《肺结核患者访视记录表》、《肺结核患者管理通知单》、《患者追访通知单》、《转诊、管理费下发登记表》。