非小细胞肺癌Gefitinib靶向治疗与EGFR突变表皮生长因子受体

药物基因组学与肿瘤个体化治疗湖南省肿瘤医院罗以––––个案分析与临床实践个体化医疗系统方案Personalizedmedicine“Wehaveneverbeeninabetterpositiontoadvancecancertreatment…weknowhowtopersonalizetherapytotheuniquegeneticsofthetumorandthepatient.”——RichardLSchilsky,M.D.FormerPresident,ASCO.“我们正处于一种前所未有的有利位置来推动癌症治疗……我们知道如何根据患者和肿瘤独特的遗传特征将治疗方式个体化。”——美国临床肿瘤协会（ASCO）前任主席RichardLSchilsky.特异肿瘤分子标志物（靶标）是识别患者个体差异的重要依据，实现对这些靶标的检测是实施肿瘤个体化治疗的前提和基础。非小细胞肺癌Gefitinib靶向治疗与EGFR突变表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR，ERBB1/HER1）是属于HER家族的一种跨膜蛋白，由胞外的结合区、跨膜区及主要由酪氨酸激酶组成的胞内区组成。易瑞沙®——靶向EGFR小分子抑制剂肿瘤个体化治疗综合检测的迫切性4.肿瘤化疗药物敏感性和特异性的个体差异5.新型抗肿瘤的分子靶向药物的研发与推广常用的化疗药物有16种,如何为病人选择最佳的药物和用药剂量。•抗肿瘤药物药敏检测•个体药物代谢基因型检测•强敏感药:•中度敏感药:•轻度敏感药物:•耐药药物:•1998年10月FDA批准第一种应用于临床治疗实体瘤的单克隆抗体：曲妥珠单抗（赫赛汀），治疗Her-2过度表达的转移性乳腺癌。•2002年，甲磺酸伊马替尼（格列卫）是第一个特异定位于分子改变的抗癌药物，对CML有卓越疗效。FDA的审批时间少于3个月,创下历史纪录，被Nature及Science杂志选入2002年十大科技新闻。(C-Kit)•血管内皮生长因子(VEGF)人源化单克隆抗体贝伐单抗（阿瓦斯汀）用于治疗晚期结直肠癌疗效显著，被认为是自伊马替尼以来靶向治疗的又一重要成果，使肿瘤学研究进入了一个崭新的阶段。•表皮生长因子受体（EGFR）(K-ras)IgG1单克隆抗体西妥昔单抗（爱必妥）用于治疗转移性结直肠癌一线用药疗效显著。•表皮生长因子受体EGFR:易瑞沙非小细胞肺癌肿瘤个体化综合检测技术概述形态学•免疫分型•免疫球蛋白电泳•免疫组化•基因定性、定量•基因突变检测•MSIWHO规范化肿瘤综合检测，应用MICM分类标准，结合了形态学(M)免疫学(I)细胞遗传学(C)，分子生物学（M），使分型更加准确。免疫学细胞遗传学分子生物学•常规病理•血细胞涂片•核型分析•荧光原位杂交MICM单倍体核苷酸改变（DNA水平）SNPs；插入或缺失2bp-1,000bp(1kb)微卫星标记,微小卫星1kbto5MbSubmicroscopicCNVs-拷贝数目变异CNVRs,片断复制(LCRs)inv，染色体易位微观(染色体水平)5Mbdel,dup,ins,inv,rcp,脆性位置,整倍性,mar,etc.微观（蛋白水平）细胞表面标志CD,宏观（细胞水平）血象骨髓象MICM检测层次应用分子检测细胞学检测FISHKARYOPCRDHPLC,SEQUENEPIGEN形态学检测免疫学检测FCMIHCPATHMOPH肿瘤个体化治疗综合检测的相关依据一、NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)二、FDA（FoodandDrugAdministration）三、NCI（NationalCancerInstitute）四、CAP(CollegeofAmericanPathologists)五、ASCO(AmericanSocietyofClinicalOncology)六、WHO（WorldHealthOrganization）肿瘤个体化治疗标准化指南:肿瘤个体化综合检测流程新概念典型病例吴XX，女，42y胃癌Ⅳ期低分化腺癌左锁骨上淋巴结转移、腹腔盆腔淋巴结转移FOLFOX4化疗2周期后腹腔、盆腔淋巴结左锁骨上淋巴结消失06.05.25化疗前06.07.18化疗后典型病例行胃大部切除病理学示原肿块所在部位未见癌细胞疗效达pCRFOLFOX4辅助化疗2周期后因个人原因未继续治疗典型病例2年后腹腔腹膜后淋巴结复发再行FOLFOX4化疗4周期再次获得CR化疗中出现Ⅳ度恶心呕吐2008.04.15复发螺旋CT2008.06.16化疗后螺旋CT为什么疗效好？药物基因组学检测显示多个有利的SNP铂类XRCC1Arg194TrpC/T高有效率XRCC1Arg399GlnG/G高有效率XPDAsp312AsnG/G高有效率GSTP1Ile105ValG/G高有效率叶酸MTHFRC667TT/T高有效率MTHFRA1289CA/A高有效率5-FUTYMS1494del6bp+6/-6高有效率Copyright?AmericanSocietyofClinicalOncologyRuzzo,A.etal.JClinOncol;24:1883-18912006Fig2.Progression-free(PFS)andoverallsurvival(OS)curvesincarriersof0riskgenotypes(61patients),oneriskgenotype(57patients)andtworiskgenotypes(57patients)我们近期的回顾性研究MTHFR、GSTP1和XRCC1基因多态性与结肠癌术后FOLFOX4辅助化疗疗效的关系dUMPCH2FH4活化为FdUMPTSdTMPDNA亚甲基四氢叶酸MTHFR甲基四氢叶酸MTHFR定位于1p36C677TC/CC/TT/T33.3%45.3%21.3%MTHFR酶活性↓热稳定↓677T/T疗效最好C677TAla222Val丙氨酸缬氨酸GSTP1铂损伤DNA阻断复制DNA损伤的修复需要ERCC1错配修复酶XRCC1X线修复交叉互补蛋白XPD着色性干皮病修复酶基因定位于11q13SNPA313GIle105Val频率30%C118TArg194TrpArg399GlnAsp312AsnLys751Gln异亮氨酸(Ile)缬氨酸(Val)精氨酸Arg谷氨酰胺Gln基本特征2004年04到2006年10月筛选243名FOLFOX46周期符合条件76例特征例数（%）年龄＜50岁23（30.3）年龄≥50岁53（69.7）男48(63.2)女28(36.8)Ⅰ0（0）Ⅱ20（26.3）Ⅲ56（73.7）病灶在近端结肠34（44.7）病灶在远端结肠42（54.3）侵犯黏膜2(2.6)侵犯肌层18(23.7)侵犯浆膜42(55.3)浆膜外14(18.4)无淋巴结转移20(26.3)有淋巴结转移56(73.7)随访治疗结束后每6个月到湖南省肿瘤医院内科门诊或病室或接受电话随访调查常规胸部X线检查、腹部CT或B超检查，血清肿瘤标志物检测，疾病复发的确定主要依据于影像学，必要条件下，需依赖于细胞学或组织学检查。单纯癌胚抗原升高不能作为复发的依据。与历史文献MOSAIC研究比对结果：MTHFR-C677TC/C47.4%T/C40.8%T/T11.8%MTHFR-C677T位点存在3种等位基因型，其基因频率分别为：C/C47.4%（36/76）T/C40.8%（31/76）T/T11.8%（9/76）结果：XRCC1-A399GXRCC1-A399G位点存在3种等位基因型，其基因频率分别为：G/G64.5%（49/76）G/A30.3%（23/76）A/A5.9%（4/76）G/G64.5%G/A30.3%A/A5.9%结果：GSTP1-A313GGSTP1-A313G位点存在3种等位基因型，其基因频率分别为：G/G1.3%（1/76）A/G65.8%（50/76）A/A32.9%（25/76）G/G1.3%A/G65.8%A/A32.9%结果：不同基因型疗效对比图2.7MTHFR-C677T不同基因型间的3年复发率比较图2.8XRCC1-A399G不同基因型间的3年复发率比较图2.9GSTP1-A313G不同基因型间的3年复发率比较疗效相关因素COX模型单因素分析疗效相关因素COX模型多因素分析此项研究总结Ⅱ、Ⅲ期结肠癌术后接受6周期FOLFOX4辅助化疗的患者，其三年DFS和OS均低于接受12周期的患者。XRCC1-A399G基因多态性与结肠癌术后FOLFOX4辅助化疗后3年无病生存率可能相关，但需扩大样本的前瞻研究证实。polymorphismmutationpresentinthepopulationatafrequencyofatleast1%不同的种类及定义SNPsinglenucleotidepolymorphism:DNAdiffersbetweenindividualsatonebaseuntranslatedregiongeneregiontranscribedintoRNAbutnottranslatedintoaminoacidsequenceMethylationadditionofamethylgrouptothecytosinebaseofCGdinucleotides(CpGislands).Usuallyoccursingenepromoterregions,leadingtotranscriptionsilencingMicrosatellitepolymorphictandemrepeatsconsistingofshortstretchesofnucleotides(usually1-4bases)occurringthroughoutthegenome遗传变异：单核苷酸多态性SNPs改变临床结果SNPs改变药物反应SNPs改变药代动力学SNPs体外试验改变活性非保守氨基酸改变外显子的非同义SNPs外显子SNPs(120,000,平均每基因4个外显子SNPs)全部SNPs人类基因组中有超过200万处单核苷酸多态性存在年龄老年、儿童、新生儿性别身高、体重环境因素食物/吸烟/合并用药合并症病程引起药物反应个体差异的机制器官功能基因型占70%决定因素我们已开展的业务基因突变位点突变功能用药建议GSTP1Val105val(9%)代谢率低疗效最好Ile105val(42%)代谢率中等疗效居中Ile105Ile(49%)代谢率最高疗效最差XRCC1399密码子Arg399Arg（G/G）反应性强常规剂量Arg399Gln（G/A）反应性一般建议加大剂量Gln399Gln（A/A）铂类抵抗建议换药XRCC1194密码子Arg194ArgC/C反应性一般建议加大剂量Arg194TrpC/T反应性强常规剂量Trp194TrpT/T反应性强常规剂量我们已开展的业务基因突变位点突变功能用药建议XPDAsp312Asp（GG）修复低常规剂量Asp312Asn（GA）修复中等加大剂量Asn312Asn（GA）修复快换药UGT1A1*286TA/6TA潜在正常常规剂量6TA/7TA有毒副作用减量/换药7TA/7TA毒副作用增高建议换药我们已开展的业务基因突变位点突变功能MTHFRC677TC/C低有效C/T低有效T/T高有效MTHFRA1298CA/A高有效A/C低有效C/C低有效我们已开展的业务基因突变位点突变功能TYMSD+6/+6低有效+6/-6高有效-6/-6高有效TYMSE2R/2R高有效2R/3C高有效3C/3C高有效2R/3G低有效3G/3C低有效3G/3G低有效我们已开展的业务TKI类EGFR外显子突变吉西他滨RRM1SNP常规化疗已到瓶颈期NSCL使用TKI治疗的前瞻性研究研究人员#screenedEGFR突变药物R