非小细胞肺癌NSCLC的分期及意义-中山医院胸外科

NSCLC的分期及意义复旦大学附属中山医院胸外科王群T分期•Tx:原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤•T0:没有原发肿瘤的证据•Tis:原位癌•T1:肿瘤最大径≤3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）T分期•T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点肿瘤最大径3厘米累及主支气管，但距隆突≥2厘米累及脏层胸膜扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎（不累及全肺）T分期•T3:肿瘤大小任意，但直接侵及下列任何部位胸壁(含上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包肿瘤在主支气管，距隆突2厘米（未累及隆突）全肺的肺不张或阻塞性炎症•T4:无论肿瘤大小，但侵及下列部位纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突恶性胸水或恶性心包积液原发灶同侧肺、同一叶内有卫星肿瘤结节N分期•NX:区域淋巴结不能评价•N0:没有区域淋巴结转移•N1:转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结•N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结•N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结M分期•MX:无法估计是否有远处转移•M0:没有远处转移•M1:有远处转移（注：与原发肿瘤同侧、但不同肺叶的转移结节为M1）分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0M0II期IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0III期IIIA期T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0IIIB期T4N0-2M0T1-4N3M0IV期任何T,任何N,M1临床分期方法T分期•痰细胞学检查(至少3次)：中央型肺癌诊断率为77％，外周型肺癌小于47％•纤支镜：明确诊断、了解肿瘤距隆突距离（T3VsT2orT1）•CT：可用于了解肿瘤的大小、有否胸腔积液（尤其是SCT、HRCT的出现）判断肿瘤有否侵犯纵隔、胸壁（敏感度53～84％、特异性57～94％、阳性预计值64～84％）•MRI：对于判断肿瘤有否侵犯纵隔血管或胸壁效果优于CT如用于Pancoast瘤，但不作为常规N分期•CT（淋巴结短轴大于1cm）：准确率56～82％、敏感度29～95％、特异性46～94％•MRI：效果与CT相仿，准确率50～82％，敏感度65％，特异性72％•纵隔镜：是纵隔淋巴结分期的金标准假阴性率(约10%)、并发症率低于2%适用T1/T2中央型和T3患者适用T1/T2周围型CT显示纵隔淋巴结1cm者•PET：准确率81～100％，但存在较高的假阳性率PET发现纵隔淋巴结阳性的患者，必须经活检确诊PET发现纵隔淋巴结阴性的患者，如需除外淋巴结转移仍需行纵隔镜N分期•经气管镜细针穿刺TBNA：存在一定的假阳性主要用于隆突下淋巴结活检，阳性率约为75%•经食管超声细针穿刺EUSNA：敏感度可达90％对于下纵隔淋巴结活检较有优势•胸腔镜：获取主肺动脉窗的淋巴结评估有否胸腔积液肺部结节活检排除肺内转移•锁骨上淋巴结活检•术中淋巴结清扫或取样M分期•临床I期或II期的肺癌患者，一般无须作肺外脏器的检查•临床IIIA和IIIB期患者，必须作肺外脏器的检查•患者如有任何肺外器官转移的症状，必须进行相关器官的检查M分期•CT：做胸部CT的同时可行上腹部CT了解有否肝脏及肾上腺转移•MRI：判断中枢神经系统受累，效果优于CT•同位素骨扫描：敏感度较高，但特异性差发现异常尚需MRI或PET证实•PET：分期的意义•判断预后•指导治疗•随访治疗效果•临床试验的分类标准化2020/2/2115西方国家肺癌五年生存率（一）病例数五年生存率（％）T1N0(IA)24575T2N0(IB)29157T1N1(IIA)6652T2N1(IIB)15338T3N0(IIB)10633T3N1(IIIA)8539T1-3N2(IIIA)36815T1-3N3(IIIB)550T4anyN(IIIB)1048TNanyM129372020/2/2116西方国家肺癌五年生存率（二）病例数五年生存率（％）T1N0(IA)51167T2N0(IB)54957T1N1(IIA)7655T2N1(IIB)28839T3N0(IIB)8738T3N1(IIIA)5538T1-3N2(IIIA)34423T1-3N3(IIIB)5723T4anyN(IIIB)4586TNanyM1142712020/2/2117西方国家肺癌五年生存率（三）病例数五年生存率（％）T1N0(IA)23558T2N0(IB)81750T1N1(IIA)3166T2N1(IIB)29042T3N0(IIB)T3N1(IIIA)38925T1-3N2(IIIA)T1-3N3(IIIB)13828T4anyN(IIIB)TNanyM12725Sloan-KetteringCancercenterStage5-YearSurvivalRate(%)StageI(n=539)76T1N0M084T2N0M068StageII(n=214)T1-2N1M047T3N0(胸壁受侵)56T3N0(隆突受侵)36T3N0(纵隔受侵)29StageIIIN2(手术、n＝151)30StageIIIN2(化疗+手术、n＝89)26分期的临床指导意义I期NSCLC的治疗策略•首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术•术前已行纵隔镜检查者只需行取样活检，两者生存率及复发率无差异•对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术•因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予单独放疗•IB期患者术后考虑行辅助化疗（不超过4周期）•可考虑辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）II期NSCLC的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫有肿瘤残留者术后应放疗、根治性术后不推荐放疗（放疗可降低局部复发率但不能提高生存率）II期N1患者倾向于行术后化疗（复发转移率54％）辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）可能有益术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价IIIA期NSCLC治疗策略（T3N1）首先考虑行纵隔镜检查－明确N1-2可先行新辅助治疗后再评价－较合理的治疗为包括受侵软组织的肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术术后放疗仅能降低局部复发率IIIA期NSCLC治疗策略（N2）可切除的局部晚期NSCLC－偶然性IIIA期，即术后病理发现纵隔淋巴结转移者－影像学提示单站或多站纵隔淋巴结转移但能完全切除者－部分有少量恶性胸水的T4患者不可切除的局部晚期NSCLC－边缘性IIIA期,即影像学示纵隔团块阴影、纵隔镜检阳性者－大部分T4和全部N3患者IIIA期NSCLC治疗策略（N2）可切除的局部晚期NSCLC－术前明显N2转移及T3者五年生存率仅为10％－仅有一站包膜内淋巴结转移及T1者术后5年生存率为30%（MartiniNetal，1994）肺切除前行纵隔淋巴结取样活检－术中冰冻明确多站转移或肿瘤侵及整个淋巴结则中止手术－若无淋巴结转移或仅有微小转移则实施肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术－此时纵隔淋巴结清扫的生存率优于淋巴结取样五年生存率可达20~30%（Kelleretal，2000）IIIA期NSCLC的治疗策略首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基础）后肺叶切除加系统性淋巴结清扫术手术可安排在2-3次化疗后有肿瘤残留者术后应放化疗IIIA期患者倾向于行术后化疗、疗程为4周期不可切除的IIIA治疗模式为含铂方案化疗和放疗联合IIIA期NSCLC的治疗策略（更新）T1-2N2术前化疗±放疗，若肿瘤无进展则手术治疗若肿瘤出现进展则只接受化疗±放疗治愈性化疗±放疗T3N2直接接受治疗性放疗±化疗辅助治疗可包括手术治疗IIIB期NSCLC治疗策略IIIB期包括T4和/或N3的病变目前认为两者均不能完整切除放疗、化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的T4者可考虑行袖式气管全肺切除术术后5年生存率可达20%左右但死亡率亦高达15-30％如T4N0-1为卫星结节可首选手术治疗或新辅助化疗术后五年生存率与IIIA期相仿，无需术后辅助化疗IV期NSCLC的治疗策略对于一般情况较好的患者可给与全身化疗和支持治疗对于一般情况较差的患者不主张化疗、仅给予支持治疗对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗IV期NSCLC的治疗策略原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑转移者无其他手术禁忌症开颅切除脑转移瘤肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现、且两处均可彻底切除先切除脑转移瘤短期内再切除原发肿瘤谢谢