ACS患者强化他汀治疗：指南最新进展及中国实践

TimeToActionACS患者强化他汀，指南新视点与中国实践2012：指南丰收年ESC六大指南面世•ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南•心血管病（CVD）防治指南•心力衰竭诊断和治疗指南•心肌梗死联合定义第三版•心房颤动管理指南•瓣膜病治疗指南三大指南涉及他汀强调ACS患者入院后尽早启动大剂量他汀ESC2012指南：他汀三大看点看点1对糖尿病和缺血性卒中患者强烈推荐应用他汀看点2明确不推荐他汀用于心衰治疗看点3STEMI指南：对STEMI患者血脂管理的治疗推荐推荐证据等级证据水平STEMI患者就诊后应尽早检测空腹血脂水平ICSTEMI患者入院后推荐尽早启动或继续大剂量他汀（除外禁忌症和他汀不耐受情况），无需考虑血脂水平IA4-6周后复查LDL-C确保达标（LDL-C70mg/dl）IIaCEuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215首次特别推荐证据强大的阿托伐他汀80mg/日治疗CVD防治指南：对不同疾病患者血脂管理的治疗推荐推荐证据等级证据水平所有高血压合并确诊心血管疾病的患者或者2型糖尿病患者或者10年心血管死亡风险≥5%的患者，均应考虑他汀治疗IIaC糖尿病患者应用他汀治疗以降低CVD风险IAACS患者入院即应启动大剂量他汀IA为预防非出血性卒中，所有确诊动粥疾病以及具有CVD高危风险的患者必须启动他汀，非心源性缺血性卒中患者必须启动他汀IA移植患者血脂异常首选他汀治疗IIaBEuropeanHeartJournal(2012)33,1635–1701心力衰竭指南：基于瑞舒伐他汀CORONA和GISSI-HF研究不推荐他汀用于心衰治疗EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–18477.3未被推荐的治疗（未证实获益）3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）从指南到实践：TimetoAction本期讨论话题：•ACS/拟行PCI患者强化他汀治疗指南及相关研究最新进展•ACS患者强化他汀治疗中国实践既往证据和指南逐渐重视PCI围术期强化他汀治疗证据：•ARMYDA-1•ARMYDA-ACS•ARMYDA-RECAPTURE•ARMYDA-CIN•NAPLESII•2011荟萃分析2011美国PCI指南PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）研究名称ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII入选患者稳定性CHDACS稳定CHD/NSTE-MI，术前长期他汀治疗稳定/不稳定性CHD立普妥®干预术前7天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg术前24h，80mg评估终点围术期心梗术后30天主要不良心脏事件术后30天主要不良心脏时间围术期心梗OR:0.19,95%CI0.05-0.57OR:0.12,95%CI0.05-0.50OR:0.50,95%CI0.20-0.80)OR:0.56,95%CI0.40-0.78VincenzoPasceri,etal.Circulation.2004;110:674-678.GiuseppePatti,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.GermanoDiSciascio,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009CarloBriguori,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009阿托伐他汀研究奠定了围术期强化他汀治疗的理论基础P=0.039P0.001P=0.004最新证据和指南开始聚焦ACS的早期强化他汀治疗从2008AHA指南到2011和2012ESC指南：ACS启动他汀从“出院时”提前至“入院后尽早”所有NSTEMI患者，无论基线LDL-C水平，入院后早期（1-4天）启动他汀2011ESCNSTEMI指南出院时处方他汀2008AHASTEMI和NSTEMI指南无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)2012ESCSTEMI指南CirculationpublishedonlineNov10,2008;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191099EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs2152011ESC/EAS脂质异常管理指南：推荐ACS患者入院后1-4天启动大剂量他汀EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818急性冠脉综合征（ACS）患者的脂质管理：独特研究和荟萃分析支持常规早期强化他汀治疗。因此，我们推荐ACS患者入院后1-4天内启动大剂量他汀治疗；如果已知基线LDL-C水平，他汀使用剂量应使LDL-C达到目标水平（1.8mmol/或70mg/dl）。2012ESCCVD防治指南：推荐ACS患者入院即启动大剂量他汀推荐证据等级证据水平所有高血压合并确诊心血管疾病的患者或者2型糖尿病患者或者10年心血管死亡风险≥5%的患者，均应考虑他汀治疗IIaC糖尿病患者应用他汀治疗以降低CVD风险IAACS患者入院即应启动大剂量他汀IA为预防非出血性卒中，所有确诊动粥疾病以及具有CVD高危风险的患者必须启动他汀，非心源性缺血性卒中患者必须启动他汀IA移植患者血脂异常首选他汀治疗IIaBEuropeanHeartJournal(2012)33,1635–17012012ESCSTEMI指南：直接推荐证据最强的阿托伐他汀80mg/日EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215欧洲心脏病学会（ESC）基于高剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究结果，高剂量辛伐他汀增加治疗风险，目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/日治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。ACS患者入院后尽早启动他汀治疗支持证据•MIRACL•PROVEIT•FAST-MI（2012ESC最新公布）•KimMCetal.发表的研究•FonarowGCetal.发表的研究既往随机对照研究证实：ACS后尽早启动他汀，更早、更多获益研究ACS后他汀启动时间治疗干预开始获益时间事件降低MIRACL1-4天阿托伐80mgvs安慰剂1个月曲线分离PROVEIT7天阿托伐80mgvs普伐40mg1个月开始获益16%P=.04816%P=.005SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.NEnglJMed2004;350.2012ESC最新公布FAST-MI研究：评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素•数据来自4项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年•入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例•主要终点：发病后30天的死亡率变化JAMA.2012;308(10):998-1006FAST-MI：法国15年随访，STEMI患者30天死亡率显著降低1995-2010STEMI患者30天死亡率变化JAMA.2012;308(10):998-1006粗率使用2010年人群特征标化30天死亡率（%）FAST-MI：多变量调整后，法国15年间STEMI患者30天死亡风险降低61%与1995年相比死亡风险降低与1995年相比死亡风险升高61%P0.001JAMA.2012;308(10):998-1006FAST-MI：15年间法国STEMI的管理变化：PPCI显著增加溶栓治疗无再灌注治疗STEMI患者百分比（%）PPCI增加是STEMI患者30天死亡风险降低的重要原因，除PPCI增加外，是否有其他原因？JAMA.2012;308(10):998-1006进一步分析发现：无论采取何种治疗方案STEMI患者30天死亡风险均降低30天死亡率（%）无再灌注治疗溶栓治疗JAMA.2012;308(10):998-1006分析STEMI患者48小时内药物管理变化：他汀使用增加是30天死亡降低的重要原因他汀发病后48小时内药物管理变化抗血小板药物GPIIb-IIIa抑制剂低分子量肝素普通肝素Β-受体阻滞剂ACEI/ARB增加80.1%P0.001JAMA.2012;308(10):998-1006KimMCetal.研究显示：ACS患者入院后越早启动他汀获益越多入选1159例ACS患者，近90%接受PCI治疗。评估≤48hvs.48h启动他汀对MACE的影响。MACE定义为心源性死亡、非致死性MI、再次PCI、CABG。IntHeartJ.2011;52:1-6P=0.0071.1%3.8%再次PCI发生率%48h内启动他汀显著降低ACS后30天再次PCIFonarowGCetal.研究显示：ACS患者入院后24小时内启动他汀显著降低院内死亡入选320,323例AMI患者，大部分接受PCI。依据他汀使用情况分为4组：入院前及入院后24小时内持续他汀治疗，入院后24小时内新启动他汀治疗，入院前他汀治疗但入院后停用他汀，未使用他汀。主要终点：评估他汀使用情况对院内死亡的影响。*5.3%*4%15.4%16.5%*与未使用他汀相比P0.001持续他汀治疗24h内启动他汀治疗停用他汀未使用他汀院内死亡发生率（%）AmJCardiol.2005;96:611-616小结一：ACS/拟行PCI强化他汀治疗最新进展•ACS/拟行PCI强化他汀治疗：聚焦尽早启动他汀•指南的推荐：ACS入院即启动大剂量他汀治疗，无需考虑LDL起始值（2012ESCCVD指南、2012ESCSTEMI管理指南）•阿托伐他汀80mg/日唯一受到指南推荐（2012ESCSTEMI管理指南）ACS/拟行PCI患者强化他汀治疗中国在行动PCI术后阿托伐他汀40mgvs10mg治疗6个月对EPCs、CIMT、hsCRP和心脏事件的影响中国香港大学玛丽医院入选40例之前未接受他汀治疗的中国PCI患者，随机给予阿托伐他汀40mg/日或10mg/日治疗6个月，评估两种治疗对术后内皮祖细胞（EPCs）、颈动脉内膜中膜厚度（CIMT）、高敏C反应蛋白（hsCRP）和心脏事件的影响StephenLEE,etal.香港大学玛丽医院，2012AHA大会报告内皮细胞计数（个/µL)P=0.04结果：PCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月显著增加EPCs计数阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgStephenLEE,etal.香港大学玛丽医院，2012AHA大会报告阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgPCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月可预防术后支架内再狭窄支架内再狭窄（例数）04StephenLEE,etal.香港大学玛丽医院，2012AHA大会报告PCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月可诱导CIMT的转归CIMT改变（mm）阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgP=0.04StephenLEE,etal.香港大学玛丽医院，2012AHA大会报告中国NSTE-ACS患者中的研究证实：PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗显著改善近期预后阿托伐他汀安慰剂P=0.0161山东齐鲁医院心内科XingLongYu,etal.CoronaryArteryDisease2010,DOI:10.1097/MCA.0b013e328341baee中国STEMI患者PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗对肾功能的影响急性STEMI，接受紧急PCI（n=161）阿托伐他汀80mgN=78安慰剂N=83主要终点：对比剂肾病（CIN）发生率（定义为SCr升高0.5mg/dl或25%）术前随机河北医大二院心内科Cardiology2012;12