搜索
1第一节肝硬化病人的护理2复习肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气3门静脉4病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）病例导入5病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝硬化？2、常见并发症有哪些？3、如何治疗、如何护理？6概念一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。7肝硬化流行病学特点◆人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987）◆中国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4.3%~14.2%(中国)高发年龄35~48岁男女比例约为3.6~8∶18酒精中毒.病因病毒性肝炎.药物和化学毒物我国最常见9.其他因素..胆汁淤积循环障碍10病因病毒性肝炎:乙型最常见11病因血吸虫病:虫卵沉积汇管区，刺激肝组织大量纤维增生，导致肝纤维化和门静脉高压症。12病因酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力乙醇及其中间代谢产物乙醛酒精性肝炎肝硬化13病因胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化14病因15发病机制各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压16病理特点为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。17肝小叶模式图中央静脉肝小叶肝动脉门静脉18各种病因肝细胞变性坏死－血管受到挤压肝小叶模式图19正常肝小叶纤维增生假小叶血管闭塞扭曲20正常肝脏21肝硬化22健康史心理社会状况身体状况护理评估实验室检查23健康史病史:病毒性肝炎、肠道感染、胆道疾病、血吸虫病、心衰、缩窄性心包炎用药史：砷、磷、四氯化碳等24身体状况代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢？肝功能减退门静脉高压25（一）肝功能代偿期起病缓慢，潜伏期达3~5年，早期症状较轻，缺乏特异性症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常26肝功失代偿期肝功能减退（1）全身症状：消瘦、厌油腻、黄疸、纳差、皮肤干枯，面色晦暗无光泽肝病面容：“古铜色”（2）消化道症状食欲减退、饱胀、恶心呕吐消瘦乏力肝病病容厌食黄疸27临床表现--肝功失代偿期肝功能减退（3）出血、贫血：凝血因子减少脾功能亢进毛细血管脆性增加有关营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进红细胞脆性增加造成溶血出血贫血胃肠道紫癜28临床表现--肝功失代偿期肝功能减退（4）内分泌紊乱（肝对激素的灭活障碍所致）蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素（闭经不孕）肾上腺皮质功能（色素沉着）醛固酮抗利尿激素29肝掌蜘蛛痣（4）内分泌功能紊乱腹水30临床表现--肝功失代偿期门静脉高压31门脉高压症脾大脾亢侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张:破裂时便血腹水？32临床表现--肝功失代偿期门静脉高压脾大、脾功能亢进：全血细胞减少33临床表现--肝功失代偿期门静脉高压腹水：是最突出的表现，预示肝功能严重受损，病人行动困难、呼吸困难、心悸。腹水、脐疝形成34蛙腹、腹胀行走困难呼吸困难脐疝、胸水腹水：最突出的临床表现35腹水形成机制腹水的形成门静脉高压抗利尿激素醛固酮有效循环血量不足淋巴液生成低蛋白血症36侧支循环脾大腹水37临床表现--肝功失代偿期侧支循环的建立与开放38体征--肝功失代偿期肝触诊早期：肝脏增大，表面平滑，质中等硬晚期：肝脏缩小，表面结节状，质地坚硬，一般无压痛。39并发症1.上消化道出血：最常见的并发症2.肝性脑病：最严重的并发症3.感染4.肝肾综合征（功能性肾衰）5.原发性肝癌6.体液平衡失调7.肝肺综合征40临床表现—并发症上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便，一次出血可达1000-2000ml休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂41上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎42临床表现—并发症肝性脑病为最严重的并发症,最常见的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减43临床表现—并发症肝肾综合症（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症原因：有效循环血量减少、肾血管收缩、肾内血流重新分布所致44临床表现—并发症原发性肝癌短期内肝迅速大持续性肝区疼痛或腹水呈血性电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、腹泻、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。考虑45心理、社会评估麻痹大意，延误病情——多见于早期患者消极、悲观情绪——多见于失代偿期患者46辅助检查（1）血常规：全血细胞减少（2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水检查:一般为漏出液47（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小、腹水情况。（5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。（6）免疫功能检查（IgG增高）48X钡餐检查虫蚀样改变食管粘膜呈“串珠”状或“蚯蚓”状充盈缺损49纤维胃镜检查50腹腔镜检查5152诊断要点1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成3.肝质地坚硬，结节感依据53治疗要点—一般治疗秋水仙碱、S-腺苷甲硫氨酸、肌酐、辅酶A、中药虫草1．抗肝纤维化药物：2．支持疗法：高热量、高蛋白、高维生素易消化食物营养障碍：输注GIK溶液（葡萄糖-胰岛素-钾溶液）低蛋白血症、腹水严重者：支链氨基酸、血浆、白蛋白贫血、凝血障碍者：输入鲜血和VitK54治疗要点—腹水治疗钠盐：氯化钠1g-2g/日水：1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日2．利尿剂：安体舒通速尿及诱发并发症，体重下降0.5kg/天原则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾利尿剂量不宜过大，速度不宜过快55治疗要点—腹水治疗3、放腹水、输白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次以免诱发肝性脑病56治疗要点—腹水治疗4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5．腹水浓缩回输：6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等禁忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱57治疗要点—并发症治疗1.继发感染：支持疗法抗生素：三代头孢、喹诺酮类；腹腔冲洗2.肝性脑病：详见下章3.肝肾综合征：避免使用损害肝肾功能药物防治电解质紊乱、过度利尿等输注白蛋白等改善肾血流利尿剂及血管活性药物的使用58常用护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病59护理措施：一般护理休息与活动代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：以卧床休息为主（半卧位）60饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和纤维素61饮食护理注意：血氨升高——限蛋白质腹水——限制水钠,盐每天小于2克曲张静脉———食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状，水冲服。避免使腹压突然升高的动作。62皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素C。63护理措施：病情观察观察腹水和下肢水肿的消长：腹围、体重、出入量监测电解质及酸碱平衡、血常规、肝肾功等并发症观察：休克、肝性脑病、上消化道出血64护理措施：用药护理保肝药物肌酐、乙酰辅酶A，忌用损害肝脏的药物如巴比妥类等。垂体后叶素用于止血应注意滴速，观察血管等不良反应。抗纤维化药物长期服用，注意观察胃肠道反应65护理措施：用药护理（利尿剂）常用利尿剂有速尿、安体舒通。实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。每天减轻体重小于0.5千克66利尿剂不良反应密切观察不良反应：（1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。（2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。（3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。（4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常在1～2分钟注完。67腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（3）观察利尿剂的效果和不良反应（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重（5）避免腹内压骤增的情况（6）皮肤护理：预防压疮68腹水的护理—饮食限制水盐的摄入无盐、低盐饮食。钠：500～800mg，盐：1.2～2.0g水：小于1000ml/d少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。691、每日钠摄入量限制在500~800mg2、每日进液体量一般不超过1000ml酱菜无盐、低盐饮食70咸肉罐头酱油含钠味精71心理护理向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。转移注意力：做些自己喜欢的事情。72护理措施健康指导1、心理指导：2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。73病例分析1．诊断分析该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。742、护理分析腹水——限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，观察有无电解质紊乱，配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少——皮肤护理观察尿量、水肿情况乏力、消瘦——饮食、休息护理焦虑、恐惧——心理护理本病知识缺乏——健康指导病例分析75课堂小结◆肝硬化是肝脏弥漫性硬化◆肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现◆肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常◆门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放◆治疗、护理主要是对症处理76自测题1.我国引起肝硬化最常见原因是A．酒精中毒、化学毒物或药物损害B．营养障碍C．遗传和代谢疾病D．病毒性肝炎E．循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A．消化道症状B．出血倾向C．腹水D．脾功能亢进E．电解质紊乱3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括A．精神紧张和忧虑B．粗糙食物C．咳嗽D．便秘E．腹水回输77自测题4.肝硬化病人适宜的饮食为：A.高热量、高蛋白、高脂肪B.高热量、高蛋白、高维生素C.高热量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高维生素、高脂肪E.低盐、低蛋白、低脂肪78自测题5.肝硬化病人能量的主要