血液透析相关基础知识

血液透析相关基础知识血液透析中心•血液透析是指将患者的血液引出体外，血液在透析器中与透析液通过弥散、对流、吸附和超滤原理对患者进行血液净化治疗，达到清除体内代谢产物，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。•是治疗急慢性肾衰竭及药物、毒物中毒的治疗手段之一，其主要的治疗群体是慢性肾衰竭终末期的患者。透析器透析液流出管路透析液流入管路透析机空气监测静脉管动脉管血泵压力监测报警灯尿毒综合征是指各种慢性肾脏病进行性加重，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征。尿毒综合征是慢性肾衰竭的终末阶段。病人进入这一阶段必须接受肾脏替代治疗。肾脏替代治疗的手段•血液透析•腹膜透析•肾移植血液透析的类型血液透析hemodialysis(HD)血液灌流hemoperfusion(HP)血液滤过hemofiltration(HF)血液透析滤过hemodiafiltration（HDF）免疫吸附immunoabsorption血浆置换plasmaexchange(PE)血液透析的适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒其他疾病：难治性充血性心力衰竭，急性肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；肝性脑病，高胆红素血症等。急性肾衰竭的透析指征•适时的透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，有利于预防某些危险并发症的发生，原发病的治疗和肾功能的恢复。一、透析指征出现下列任何一项情况即可进行透析治疗：1.血清肌酐≥354umol/L（4mg/dL），或尿量＜0.3ml/（kg·h）持续24小时或无尿12小时以上。2.高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L。3.血HCO3-＜15mmol/L。4.体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。5.败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。急性肾衰竭的透析指征二、紧急透析指征1.严重高血钾症，血钾≥7.0mmol/L或有严重心律失常。2.急性肺水肿，对利尿剂无效。3.严重代谢性酸中毒，血HCO3-＜13mmol/L。慢性肾衰竭的透析指征•关于慢性肾衰竭血透指征尚无统一标准，根据我国国情，慢性肾衰竭开始透析指征归纳如下：一、一般指征有尿毒症的临床表现，血清肌酐≥707.2umol/L，GFR＜10ml/min。二、早期透析指征肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。慢性肾衰竭的透析指征三、紧急透析指征1.药物不能控制高血钾＞6.5mmol/L；2.水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；3.代谢性酸中毒PH＜7.2；4.并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神经恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。急性中毒凡不与蛋白质结合，在体内分布较均匀，分子量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。非水溶性、与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。1.镇静、安眠及麻醉药：巴比妥类、水合氯醛、地西泮等。2.醇类：甲醇、乙醇、异丙醇。3.解热镇痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。4.抗生素：氯基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。5.非内源性毒素：氨、尿酸、胆红素。6.其他。造影剂、卤化物，汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地高辛等。血液透析禁忌证：•无绝对禁忌症，相对禁忌症如下：•休克或低血压（血压低于80mmHg）；•严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；•严重心律失常；•严重出血倾向或脑出血；•晚期恶性肿瘤；•极度衰竭患者；•精神病不合作患者，或家属及本人不同意血透者。血液透析是如何进行的？血液透析系统的组成•透析器•透析机•透析液•水处理系统水处理系统透析器透析机血液流动方向透析液流动方向肝素泵透析器•也称“人工肾”，由多根化学材料制造的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内，而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子溶质及水分通过空心纤维上的小孔进行交换，故透析膜是半透膜。其结果是清除毒物，纠正水电解质及酸碱平衡。细菌中分子物质，如b2-微球蛋白水分子可自由通透红细胞白蛋白，常作为大分子蛋白质的代表电解质半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。透析膜是一种半透膜透析机血液透析机按其功能可划分为四大部分：•透析液供给系统•血循环控制系统•超滤控制系统•安全监测系统水处理系统全自动软化罐活性炭罐内毒素过滤器透析机透析机透析机全自动砂滤罐反渗透膜组件保安过滤器高压泵水处理系统纱芯过滤：除去水中的泥沙和杂质砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质铁滤：除去水中的游离铁活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、氯胺。软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子如钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水的硬度。经此处理的水即为软水。反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通透性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物的通透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，普通透析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤用超纯水。自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。水处理系统透析液透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到的电解质浓度接近血液的溶液。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含有少量的醋酸或柠檬酸。透析液（浓缩）透析粉透析液成分及浓度透析液成分与人体内环境成分相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碳酸氢根两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖。血液透析的原理弥散对流（超滤）吸附弥散是血液透析时清除溶质的主要机制，溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身的随机运动（布朗运动）对流（超滤）•对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动。超滤是利用对流的原理，液体在静水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过半透膜的运动。透析时，水分（包含溶质）从血液侧向透析液侧移动，其动力主要是血液侧的正压和透析液侧的负压。通常透析液流动的方向与血流方向相反，达到逆流倍增的效果。吸附•是通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质，毒物及药物（如β2微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件。中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器透析液流出濾器(回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面血管通路建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：①血流量达到100~300ml/min；②可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；③安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。血液透析血管通路的种类•临时性血管通路：直接动静脉穿刺临时中心静脉置管（颈静脉、锁骨下静脉、股静脉）•半永久性血管通路：动静脉内瘘（自体动静脉内瘘、移植血管内瘘）带袖套（cuff）的中心静脉置管（“长期管”）临时血管通路•动静脉穿刺•临时中心静脉置管颈内静脉股静脉锁骨下静脉半永久性血管通路•动静脉内瘘（自体动静脉内瘘、移植血管内瘘）•动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。•常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。半永久性血管通路带袖套（cuff）的中心静脉置管（“长期管”）