SHPT、CKD-MBD伴低BMD临床问与答

专业资料,仅供医药卫生专业人士参考继发性甲状旁腺功能亢进症tenQ&AP-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题1：继发性甲状旁腺功能亢进症诊断需要做哪些辅助检查？血清Ca血清PPTHALP甲状旁腺影像学检查X线检查25(OH)D辅助检查100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题2：CKD患者发生继发性甲旁亢有哪些危害？危害影响骨骼、肌肉影响心血管系统神经毒性作用血液系统损害皮肤损害生殖系统受累消化系统受累100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题3：CKD患者为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进？•SHPT：继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺分泌PTHPTH持续分泌甲状旁腺增生CKD进展刺激PTH分泌的因素持续存在保护性调节CKD所致钙磷平衡失调SHPTCa敏感受体VitD敏感受体GFR降低先导致P潴留•高磷血症•活性VD减少•骨抵抗PTH释放骨钙↑PTH分泌↑PTH合成↑细胞增生↑P甲状旁腺细胞↓活性VitD随着CKD进展，高磷血症和肾单元丢失导致合成能力下降慢性肾脏疾病FGF23VDR↑PTHCaR↓Ca100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗CunninghamJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2011;6:913–921P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题4：怎样预防CKD患者发生继发性甲状旁腺功能亢进？防止低钙血症防治高磷血症纠正酸中毒•限制P摄入：K/DOQI指南推荐CKD5期患者P摄入为800-1000mg/d•充分透析：透析是尿毒症患者清除P的主要方式，可通过增加透析频率或延长透析时间来增加排P。持续性非卧床腹膜透析对血P的清除优于血透•磷结合剂的使用：单纯限制P的摄入无法控制的高磷血症，可使用磷结合剂•透析患者：充分透析可纠正酸中毒，可通过提高透析液碳酸氢盐浓度（＞38mmol/L）和口服碳酸氢钠片（2-4g/d），以达到透析前血清HCO3−水平≥22mmol/L•非透析患者：可口服碳酸氢钠、碳酸钙或大黄碳酸氢钠•定期监测血Ca、P、iPTH和25(OH)D，并及早进行干预，这对CKD5D期患者尤为重要•CKD早期应监测血Ca，并纠正低钙血症；对伴发低蛋白血症者，应检测游离Ca•使用口服钙制剂（碳酸钙、醋酸钙等）治疗低钙血症•根据血Ca和iPTH水平判定疗效，补Ca同时可应用骨化三醇作为辅助药物100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题5：CKD患者伴低钙、高磷、高iPTH，先纠正哪一项比较好？•高磷血症是CKD患者发生MBD的始动因素•CKD早期患者先纠正高磷血症可能阻断MBD的出现•在血P达标后，iPTH仍高伴血Ca低，应继续纠正血Ca至正常范围•在血P及血Ca达标基础上，iPTH仍高再考虑控制iPTH的措施•治疗中仍应检测血P、Ca水平以做调整高磷血症、低钙血症及SHPT是CKD患者钙磷代谢紊乱中常见的一组临床症候群控制血P控制血Ca控制iPTH临床获益最大P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题6：继发性甲状旁腺功能亢进患者药物治疗有哪几种？有哪些特点？药物种类作用机理优点缺点降磷药物主要包括：a：含钙磷结合剂；b：非含钙磷结合剂•主要通过降P减少PTH•部分可通过Ca敏感受体减少PTH分泌•含钙磷结合剂：可补Ca、降P、纠正酸中毒•非含钙磷结合剂：有效降P、不增加高Ca风险、可改善酸碱平衡，相比含钙磷结合剂可减轻血管钙化风险•含钙磷结合剂：高钙血症风险↑，出现骨外钙化、PTH抑制，同时有胃肠不适、便秘等消化道副作用•非含钙磷结合剂：药物剂量大，难以保证服药依从性，费用高昂，有胃肠道副作用VitD受体激动剂包括：a：活性VitDb：VitD类似物•作用于VDR以减少PTH•能纠正SHPT、患者死亡率↓、改善患者预后、部分药物可改善CKD患者VitD缺乏•是目前治疗SHPT的最常见药物•可能使高钙/高磷血症风险↑拟钙剂•通过变构激活Ca敏感受体，以减少PTH的释放•不增加肠道对Ca、P的吸收，使用传统治疗方法无法将iPTH控制在目标范围时，建议CKD5D期患者可选择性使用•可引起低钙血症•价格昂贵100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题7：CKD合并继发性甲状旁腺功能亢进患者何时使用活性维生素D及其类似物？控制好血P、血Ca后仍不能使iPTH达标时，应采用活性VitD及其类似物治疗《诊治指导》建议使用时机CKD3-5期非透析患者：•iPTH进行性升高并持续高于正常值上限时CKD5期患者：•iPTH水平升高超过目标值（大于正常值上限9倍）时•iPTH水平在目标范围内快速增加或降低时100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题8：使用活性维生素D治疗继发性甲旁亢应注意哪些问题？监测矿物质骨代谢指标活性VitD治疗前应纠正Ca、P水平异常严格VitD的指征注意活性VitD的初始剂量和使用方法注意活性VitD的停用指征100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题9：在治疗继发性甲状旁腺功能亢进时，能否联合使用活性维生素D和拟钙剂？拟钙剂活性VitD可能降低血Ca、不升高血P在使用西那卡塞不能有效降低PTH时，且没有高钙、高磷血症时，可加用活性VitD增加Ca2+与CaSR的效应抑制PTH的分泌而治疗SHPT主要不良反应是引起血Ca、血P升高在使用活性VitD不能有效降低PTH或存在大剂量使用活性VitD障碍时，可在使用小剂量活性VitD的基础上加用拟钙剂与VDR结合降低PTH合成而治疗SHPT理论上两者可联合使用由于国内仅有关于血液透析患者使用西那卡塞（一种拟钙剂）的临床试验因此，仅建议在血液透析患者中联合使用VitD和拟钙剂100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题10：为什么CKD患者维生素D缺乏或不足需要治疗？对于CKD患者的VD缺乏或不足应早期、积极治疗VD缺乏或不足的危害iPTH升高且不易控制对CKD患者预后造成不良影响：使用活性VitD的获益显著降低患者iPTH改善CKD患者SHPT显著改善CKD患者预后：•加重血管钙化•增加心血管事件发生率•加快早期CKD患者肾功能不全的进展•增加全因和心血管死亡率•降低心血管发生率•延缓肾功能不全的进展•降低死亡率CKD患者体内普遍存在维生素D不足和缺乏100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01CKD-MBD伴低BMDtenQ&A专业资料,仅供医药卫生专业人士参考P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题1：什么是CKD-MBD伴低BMD？CKD-MBD骨异常甲状旁腺功能亢进性骨病或纤维性骨炎混合性骨病骨软化症无动力性骨病淀粉样骨病铝骨病均可出现低BMD该低BMD≠骨质疏松晚期CKD患者（4-5D期）常常合并3期以后的CKD患者骨密度低者应称为“CKD-MBD伴低BMD”而不是骨质疏松BMD可以很好诊断骨质疏松，对骨折的预测价值可高达70%骨密度（BMD）普通人群早期CKD患者（1-3期）骨异常改变较轻微，低BMD仍适用骨质疏松的定义反映骨量改变100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题2：原发性骨质疏松与CKD4-5D期伴BMD低下在指标上有什么区别？Ca、P25(OH)D、iPTH骨形成标记物骨吸收标记物原发性骨质疏松正常正常无明显变化无明显变化CKD4-5D期伴BMD低下代谢紊乱25(OH)D活性↓、iPTH异常升高升高100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题3：如何预测CKD患者的骨折风险？•基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，从11个骨质疏松风险因素中得出敏感度和特异度最好的2项简易指标（年龄和体重）•OSTA指数=[体重(kg)-年龄(岁)]*0.2。大于-1为低风险，小于-4为高风险，居中为中度风险OSTA•WHO推荐对于没有发生过骨折并且骨量低的人群采用FRAX工具计算10年髋部骨折及任何作用的骨质疏松骨折发生几率•FRAX工具中明确的常见骨折危险因素包括：年龄、性别、低BMD、低体重指数、既往脆性骨折史等•登陆http:，可以进行测评FRAX•骨活检是评估骨病的金标准，但由于其有创，不作为常规筛查手段•无创性检查目前在CKD患者中应用证据有限•尚无专门用于CKD患者骨折风险的检查方法•故目前采用一般人群的骨折风险评估工具•CKD1-3期患者可采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）和WHO骨折风险预测简易工具（FRAX）•CKD4-5期患者是否适用还有待进一步研究100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题4：除骨密度外，预测CKD患者骨折风险的指标还有哪些？•血清Ca、P、iPTH、ALP、25(OH)D水平需定期监测•过低或过高PTH均可导致骨折风险增加•国际骨质疏松基金会（IOF）推荐使用PINP和S-CTX•对CKD1-3期患者还可使用OSTA和FRAX进行预测•诊断骨转运状态的金标准，结合BMD可以很好地预测CKD患者的骨折风险•其为有创性，故开展相对受限一般生化指标骨转化生物标志物OSTA和FRAX骨活检100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题5：骨质疏松的基础治疗措施有哪些？调整生活方式骨质疏松的基础治疗应用骨健康基本补充剂•富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食•适当户外活动和日照•避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物•采取防止跌倒的各种措施•加强自身和环境的保护措施钙剂绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg维生素D•钙剂进入体内，需要活性维生素D的帮助才能吸收，老年人活性维生素D合成下降，因此即使补充钙剂，也不能很好的吸收•活性维生素D能促进小肠对钙的吸收，促进骨的矿化，因此活性维生素D是具有多种作用的药物P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题6：CKD患者骨质疏松治疗的时机是什么？骨质疏松症的定义仅适用于CKD1-2期患者及iPTH在正常范围伴骨密度降低和/或有骨折高风险的CKD3期患者具备以下情况之一，需考虑药物治疗确诊骨质疏松者（骨密度：T≤-2.5者），无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗:•已发生过脆性骨折•OSTA筛查为高风险•FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）需积极治疗CKD患者的骨质疏松随CKD患者骨质疏松患病率↑，骨折风险↑↑100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039ValidUntil2017.01问题7：对于CKD-MBD伴低BMD的CKD4-5期非透析患者，如何进行药物治疗？这类患者在治疗CKD-MBD的同时也应当采用药物治疗骨质疏松治