膳食调查表

膳食调查表一．基本信息姓名：______性别：________年龄：_______身高：_____cm体重____kg腰围:______臀围:_______学历:_______家庭成员：_______人联系电话:___________家庭住址：____________________劳动强度：__________作息制度：____点起床，______点休息，是否午休_____,_____分钟二。膳食调查：1．您经常食用的主食是：1）大米2）面食3）粗粮4）薯类5）其他2.较喜欢的主食搭配：____________________________________________3．经常食用的蔬菜是：1）叶菜2）根茎3）瓜茄4）鲜豆5）菌类4.每天食用蔬菜的量：1）小于200克2）300克3）400克4)500克5）大于500克5.每天食用水果的量是：____只，___________水果，很少或基本不吃_____________。6.经常食用的畜产品是：1）猪肉2）牛肉3）羊肉4）内脏5）其他7.每周食用畜产品的频率：___次/周，以____为主，约____克/次8.经常食用的水产品是：1）海鱼2）河鱼3）虾4）贝壳类5）其他9.每周食用水产品的频率：_____次/周以______为主，约________克/次10.每周食用的豆制品是：1）豆腐2）豆腐皮3）干子4）干豆类5）豆浆6）其他11.每周食用豆制品的频率：_____次/周，以_____为主，约_____克/次12.每天食用奶类的量：1）鲜奶，2）酸奶3）低脂奶粉4）全脂奶粉5）其他________次/天，______ml/次13.每周食用蛋类的频率：______次/周，以__________为主。14.每天饮水量（250一杯）1）1杯2）2~3杯3）4~5杯4）6杯以上15.每天食用的烹调油：1）菜油2）豆油3）花生色拉油4）大豆色拉油5）调和油6）葵花籽油7）其他8）g/天16．早餐怎么安排：1）不吃2)在外面凑合吃3）在家中简单吃4）在家中吃的较丰盛17.早餐如何搭配：1）稀饭2）米饭3）牛奶4）豆浆5）水果6）鸡蛋7）粗杂粮8）馒头9）面条10）其他18.中餐如何搭配：_____荤______素_____汤，主食：__________19.晚餐如何搭配：_______荤_______素______汤，主食：_____________20.每日膳食搭配：1）以荤为主2）荤素各半3）以素为主4）不吃素菜5）全素食21.一日三餐能按时就餐吗：1）按时2）基本按时3）很难按时4）不按时22.您认为一日三餐中饮食结构最合理的是：1）早餐2）中餐3）晚餐4）夜宵23.经常食用夜宵吗：是___否___，_____次/周24.是否抽烟:是___否___；是否在吸烟环境生活：是___否___25.是否饮酒：是___否___；_____次/周，______ml次，_____酒.26.是否经常食用一下食品：1）油炸食品2）烟熏食品3）腌腊食品4）饼干5）膨化食品6）快餐7）方便面8）话梅9）火腿肠10）碳酸饮料27.经常食用的烹调方法：1）煎炸2）烧煮3）炖煨4）滑炒5）熏烤6）其他28.每餐使用的时间（分钟）：1）52）5~103）10~204）20`~305)3029.是否食用保健食品：是___否____，__________品牌，_____________产品30．是否喜食辛辣食品：是_____否____31.您如何调节自己的饮食：1）随心所欲2）家人安排3）自己合理控制4）和别人攀比32．你对合理膳食的基本要求知道多少：1）全知道2）基本知道3）知道较少4）不了解33．当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：1）听之任之2）和家人协商改善34.如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？是__否___三．疾病调查1．是否有高血压：是___否___________mm/Hg，是__否__服药，是__否__在饮食调理2.是否有高血脂：是__否___，TC______mmol/L，TG______-mmol/L，是__否__服药，是___否___在饮食调理3.有否有糖尿病:是__否__，_______mmol/L,是__否___服药，是__否__在饮食调理。4.是否有脂肪肝：是___否__，是___否___服药，是___否___在饮食调理5.是否有痛风：是___否___，是__否___服药，是___否___在饮食调理6.是否其他慢性疾病：是__否__服药，是__否___在饮食调理7.每周运动几次：______次/周，_________运动，___________时间8.是否接受疾病饮食调理：是____否____，是否接受疾病保健品调理：是___否___