肺栓塞诊疗规范

肺栓塞诊疗规范一、肺栓塞定义及相关概念：肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。其临床表现从无症状到咯血乃至猝死，症状与栓子大小，栓塞发生的速度及基础心肺功能有关。在美国尸体解剖研究表明，不明原因死亡病人中，大约有60%病人死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为少见病，近10年来有关流行病调查，发现肺栓塞病例数呈上升趋势，应引起临床医生高度警惕。肺血栓栓塞症（PulmonaryThrombo-embolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。PTE常为DVT的并发症。肺梗死（PulmonaryInfarction，PI）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10％，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。DVT血栓脂肪羊水空气二、危险因素表1PTE的原发危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏表2PTE的继发危险因素创伤/骨折血小板异常髋部骨折（50％～75％）充血性心力衰竭（＞12％）脊髓损伤（50％～100％）急性心肌梗死（5％～35％）外科手术后恶性肿瘤疝修补术（5％）肥胖腹部大手术（15％～30％）因各种原因的制动/长期卧床冠状动脉搭桥术（3％～9％）长途航空或乘车旅行脑卒中（30％～60％）口服避孕药中心静脉插管真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄恶性肿瘤综合征表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶Ⅲ活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生DVT而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。病理与病理生理(一)PTE的血栓来源1.下腔V经路：下肢深V，腘V－髂V段（占50％～90％），盆腔V丛2.上腔V经路：颈内、锁骨下V置管、V内化疗3.右心腔（二）PTE的栓塞好发部位血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。四、临床表现：低低氧氧肺肺循循环环阻阻力力肺肺AA高高压压右右室室后后负负荷荷右右心心室室扩扩大大右右心心功功能能不不全全室室间间隔隔左左移移左左心心功功能能受受损损冠冠脉脉灌灌注注压压↓↓心心肌肌血血流流↓↓心心输输出出量量↓↓低低血血压压休休克克栓栓子子阻阻塞塞肺肺AA及及其其分分支支（（三三））病病理理生生理理改改变变神神经经体体液液因因素素（一）、症状、(1)呼吸困难及气促（80％～90％）：是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心绞痛样疼痛（4％～12％）。(3)晕厥(11％～20％)：可为PTE的唯一或首发症状。需要注意上述为肺栓塞三联征，但典型症状不足30%。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。(5)咯血(11%～30％)：常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽(20%～37％)。(7)心悸(10%～18％)。（二）、体征、(1)呼吸急促（70％）：呼吸频率20次/min，是最常见的体征。(2)心动过速（30%～40％）。(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀（11%～16％）。(5)发热（43％）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7％）。五、辅助检查（一）一般实验室检查白细胞数↑、血沉↑、血清胆红素↑、谷草转氨酶、LDH↑。（二）血浆D一二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D－二聚体浓度↑。D－二聚体对急性PTE，敏感性达92％～100％；但特异性较低，仅为40%～43％。其含量500g/L可基本排除PTE。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体升高。（三）ECG1、V1～V4的T波改变和ST段异常。2、部分病例可出现SⅠ、QⅢ、TⅢ征（急性肺原性心脏病图形）。3、右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏。4、ECG改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。（四）胸部X线平片1.区域性肺血管纹理变细、稀距和消失,肺野透亮度↑(多有异常表现，但缺乏特异性)。2.局部浸润性阴影。3.尖端指向肺门的楔形阴影。4.右下肺A干增宽或伴截断征。5.肺A段膨隆及右心室扩大征。6.患侧横膈抬高。（40％～60％）7.少－中量积液。（30％）8.肺不张或膨胀不全。（原无心肺疾患者异常所见约占80％，X线征象多在12～36h或数天内出现。）（五）血气分析低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。部分患者结果可以正常（六）肺核素扫描肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气/灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，或X线胸片无异常（高度可能），其对PTE诊断的特异性可达97％。但敏感性仅40％。富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。”如今我们不缺土豪，但是我们缺少贵族。高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志高贵是先天下之忧而忧的责任之心。精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。别让富而不贵成为永久的痛。分享一段网上流传着改变内心的风水的方法，让我们的内心高贵起来：喜欢付出，福报就越来越多；喜欢感恩，顺利就越来越多；喜欢助人，贵人就越来越多；喜欢知足，快乐就越来越多；喜欢逃避，失败就越来越多；喜欢分享，朋友就越来越多。喜欢生气，疾病就越来越多；喜欢施财，富贵就越来越多；喜欢享福，痛苦就越来越多；喜欢学习，智慧就越来越多。