儿童肘关节骨折的诊断

儿童肘关节骨折的诊断积水潭医院放射科刘桐希儿童肘关节骨折的特点多为间接外力（奔跑摔跤，嬉闹斗殴，攀高摔跌，坠床等），男孩多于女孩。最常见的肢体损伤骨皮质柔韧易变形，缺乏离断骨折线或仅一侧骨皮质骨折（青枝骨折）肘部多骨尚未骨化，骨折难以发现（肘部6个骨化中心）•小儿肘部损伤涉及肱骨远端、尺桡骨近端骨折、骨骺损伤，以及肘关节、上尺桡关节脱位等，在小儿损伤中最常见。儿童常见肘部损伤常见损伤•肱骨髁上骨折60%•肱骨外上髁骨折15%•肱骨内上髁骨折10%•桡骨颈或桡骨头骨折8%较少见损伤•肘关节脱位•肱骨髁间骨折•鹰嘴骨折•Monteggia骨折（孟氏骨折）•骨骺完全分离(少见)3个特征性的肘部损伤肱骨髁上骨折•肱骨前线•泪滴征•脂肪垫征（八字征）肱骨外上髁骨折•桡骨肱骨小头线肱骨内上髁撕脱骨折•骨化中心肱骨前线肱骨前线是侧位观定位线，沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中1/3相交。正常的泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处（黑箭）。正常前脂肪垫(白箭头）。肱骨髁上骨折骨远段泪滴破裂（白箭头），髁上骨折常使该泪滴变形。肱骨髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方，未见骨折线时，这是骨折存在的重要线索。肘后脂肪垫(白箭）。髁上骨折–正位片虽然称为肱骨髁上骨折，骨折实际上横贯肱骨髁，不在髁上。因此，更合适的术语应是经肱骨髁骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折。脂肪垫征脂肪垫征（fatpadsign），又称为帆船征（Sailingsign），八字征，肘关节的间接骨折征（dilmann）。•正常肘关节侧位像上，肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻，后方脂肪垫被三头肌压入鹰嘴窝内，故不能显影于肘关节侧位片上。•肘部发生损伤，于关节内积液或出血，关节囊肿胀，前或／和后脂肪垫显影于照片上，称脂肪垫征阳性。•脂肪垫征见于肱骨髁上和外上髁骨折，出现脂肪垫征阳性时，即使未见明确骨折线，亦应夹板固定、随访。正常脂肪垫脂肪垫征阳性图中箭头所指透亮区即为脂肪垫影像，由于关节囊内出血，使关节滑膜，脂肪垫被推移，在侧位片上出现象“船帆”状，或是说“八”字状影像。脂肪垫征阳性脂肪垫征阳性18个月小孩微细的髁上骨折。肱骨小头骨化中心(白箭)相对于肱骨前线后移。肘后脂肪垫(黑线)及不明显的前脂肪垫帆征可见。脂肪垫征阳性1月后复查摄片肱骨髁部见层状骨膜反应（白箭），此征象系骨质损伤后的修复改变，证实初诊肱骨髁部局部骨小梁结构紊乱模糊亦是轻微骨折的一种征象。在肘关节损伤的x线征象中，出现以下征象时，均应考虑有髁上轻微骨折的可能：肘关节肿胀脂肪垫征阳性正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变侧位像髁部“x”形皮质（泪滴）断裂成角局部骨小梁结构紊乱模糊肱骨外上髁骨折骨折远端往往包括整个肱骨外上髁、肱骨小头骨骺、临近的肱骨滑车一部分和属于肱骨小头之上的一部分干骺端骨质。肱骨小头线用于检查外上髁骨折，大部分患者骨折清晰可见沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交，正恻位均存在该线肱骨外上髁骨折侧髁骨折累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位(白箭)。肱骨外上髁骨折细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分。当骨折完全通过骨骺线时，仅见肱骨小头相对于肱桡小头线排列紊乱。肱骨外上髁骨折如骨折不移位肱桡小头线正常，骨折仅有的线索可能是脂肪垫征。虽然检查外上髁骨折最有用，但肘关节脱位时肱桡小头线亦断裂，而髁上骨折时该线完整。肱桡小头线变化模式A.正常。B.外上髁骨折肱桡小头线断裂。C.肘关节脱位。D.髁上骨折肱桡小头线完整。A正常B外上髁骨折C脱位D髁上骨折肘部骨化中心肱骨远端、尺桡骨近端6个骨化中心排列顺序–CRITOE：•C–capitellum肱骨小头（1year，1–8months）•R–radialhead桡骨小头（3years，3–6years•I–internal(medial)epicondyle内上髁（5years，3–7years）•T–trochlea滑车（7years，7–10years）•O–olecranon鹰嘴（9years，8–10years）•E–external(lateral)epicondyle外上髁（11years，11–12years）骨骺线闭合年龄14–17years，内上髁愈合15–18years骨化中心大概出现于每一奇数年龄–1,3,5,7,9和11岁骨化中心图示C–capitellum肱骨小头R–radialhead桡骨小头I–internal(medial)epicondyle内上髁T–trochlea滑车O–olecranon鹰嘴E–external(lateral)epicondyle外上髁骨化中心图示6岁小孩肘部骨化中心：1）肱骨小头（3–8m）2）桡骨小头（3–6y）3）内上髁骨化中心（3–7y）儿童肘部第3常见骨折-内上髁骨折CRITOE有很大的临床意义，特别是撕脱的内上髁陷入肘关节内时。内上髁陷入关节示意图•屈肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折，当关节囊撕裂时，内上髁陷入关节。内上髁骨折-撕脱内上髁撕脱骨折时，骨化中心从它临近肱骨远端的正常位置移位，撕脱骨片可轻微到显著移位，与对侧对比有助于判断移位。内上髁撕脱骨折、移位轻微移位显著移位内上髁陷入关节腔大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征，一些患者关节囊撕裂，内上髁可陷入关节腔，并迅速成为关节内异常骨块。内上髁陷入关节腔15岁小孩内上髁陷入关节腔(白箭)内上髁陷入关节腔11岁小孩，关节腔内两个骨化影，为滑车和陷入的内上髁。(箭头)内上髁陷入的表现依赖于年龄内上髁陷入关节（图中分别为7岁，12岁，17岁）表现依赖于患者的年龄和骨化中心三个重要解剖定位肱骨前线用于髁上骨折（脂肪垫征，泪滴征）桡肱小头线用于外上髁骨折肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折Monteggia骨折（孟氏骨折）尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位多来源于间接暴力，即暴力先造成尺骨上1/3段横断或短斜形骨折，骨折端向掌侧或背侧、桡侧成角，暴力继续作用以及尺骨骨折端的推挤，迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带而脱出。分型-基于桡骨头移位方向I型：尺骨干骨折向前成角，桡骨头向前脱位，约占60%II型：尺骨干骨折向后成角，桡骨头向后脱位，约占15%III型：儿童尺骨近端干骺端骨折合并桡骨头前/外侧脱位，约占20%IV型：尺骨近端1/3骨折并肱二头肌结节下桡骨上1/3骨折，桡骨头脱位。约占5%孟氏骨折分型孟氏骨折分型I型I型III型