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儿童结核病的影像学表现杭州市儿童医院李光乾概述全世界每年死于结核病人数为2百万，每年新发现结核病人数为8百万。全球结核感染人数20亿，约占三分之一。结核感染高发区：南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲。中国目前结核感染人数3.3亿，现有结核病人数600万。0~14岁儿童结核感染率6%～9％。每年3月24日为世界结核病日。概述结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病；结核病的早期诊断最为重要；原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。病因结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。抗酸染色为红色-抗酸杆菌。人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。流行病学结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。发病机制抗酸杆菌致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌进入体内（胞内寄生）小儿结核病特点重症感染多；组织与器官对结核杆菌高度敏感；1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应；2.肺外表现：结节性红斑、多发性浆膜炎等；3.PPD反应大多呈强阳性反应。小儿结核病特点淋巴系统广泛波及；全身播散倾向；肺部原发病灶部位特殊；大多数预后良好，以吸收钙化痊愈；大多有明确的结核接触史；年龄越小，PPD试验的价值越大。诊断性别:女＞男年龄:＜5岁病史：结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦；结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕；既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。相关检查病原学诊断：结核菌检（查痰液、胃液等）病理诊断：淋巴结穿刺；组织活检；纤维支气管镜。结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。临床表现起病常隐匿，无症状病例占80%。上呼吸道感染结核中毒症状营养不良超敏反应：皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。少数患儿起病较急。肺部症状：喘息、咳嗽等。诊断病史临床表现体征免疫学检查结核菌素皮肤试验胸部X线检查纤维支气管镜检查原发型肺结核定义：原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发肺结核X线征象包括：原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影；支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型；病理：基础病理改变：渗出；增殖；坏死。病理转归：吸收好转；进展；恶化。胸部X线检查原发综合征：原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎。X线呈典型“哑铃状双极影”。原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：女，4岁左肺原发综合征右肺原发综合征支气管淋巴结结核（炎症型）支气管淋巴结结（结节型）原发综合征女，4岁原发肺结核—胸内淋巴结结核女，9岁，咳嗽一周，痰中带血，不发热原发综合症原发综合症胸部X线检查胸内淋巴结结核：X线表现为肺门影增浓。支气管淋巴结结核肺结核：纵隔淋巴结钙化，肺内小叶干酪性肺炎男，6月。间断烧、轻咳1个月，并抽搐干酪性肺炎男，1岁。阵发性哭闹喘憋4、5天急性血行播散型肺结核男，12岁。发热、咳嗽2月余无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史；②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；③结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm；有卡介苗接种史者15mm；④符合肺结核诊断的X线征象；⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）--------具有以上两点或两点以上条件判断小儿结核病具有活动性的参考指标①结素试验≥20mm；②3岁、尤其1岁未种卡介苗结素试验阳性；③有发热及其他结核中毒症状；④找到结核菌；⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者；⑥血沉增快而无其他原因可解释者；⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。治疗直接督导下的短程化疗；原发性肺结核直接督导下的短程化疗：标准化疗方案：2HRZ/4HR。最差的治疗是单一用药。潜伏结核感染由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。儿童无症状性结核感染：结核菌素试验阳性，胸部影像学检查正常，无明显阳性体征。结核性脑膜炎定义：结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。病原：结核杆菌。感染途径：血源性感染（主要方式）：上呼吸道感染/肺炎；皮肤感染：疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等；肠炎：如沙门氏菌感染。邻近组织的感染：鼻：鼻炎，鼻窦炎；耳：中耳炎，乳突炎；颅骨损伤或脑脓肿破裂。血脑屏障血脑膜细菌发病机制和病理改变神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等；脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；炎症渗出物易在脑底部积聚；血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。临床表现中枢神经系统感染临床表现一般症候群：结核中毒症状。CNS症候群：“两颅、两脑、一脊髓”。两颅：颅内压增高，颅神经受累（面神经，其次是动眼神经、外展神经）；两脑：脑膜刺激征，脑实质受累；一脊髓：脊髓受累。临床表现结脑早期（前驱期）：约1-2周。主要症状：性格行为改变结脑中期（脑膜刺激期）：约1-2周。主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直：Kernig征或Brudzinski征阳性定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；结脑晚期（昏迷期）：约1-3周。无反应，角弓反张，去大脑强直，视神经乳头水肿。动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支。上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下支粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根，它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。常见脑膜炎的脑脊液比较压力(Kpa)外观WBC(×106/L)蛋白质(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)正常新生儿0.29-0.78；儿童0.69-1.9清亮小婴儿0～0；儿童0～5新生儿0.2；儿童0.2～0.4婴儿3.9～4.9；儿童2.8～4.5婴儿110～122；儿童117～127化脑混浊脓样数百～数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十～数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常～数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑高不太清数十～数百单核为主增高减低降低诊断常有结核接触史；结核菌素试验常阳性；胸片可有结核病改变；脑脊液检查对本病的诊断极为重要；脑脊液静置几小时可有薄膜现象。颅底脑膜炎合并脑积水治疗一般治疗：休息，护理，营养。治疗两个关键：控制炎症，控制颅高压。预后决定结核性脑膜炎预后的两个因素：发病年龄，治疗时间。最常见的神经系统后遗症：发育迟缓，颅神经瘫痪，脑积水，视神经萎缩，耳聋，瘫痪，昏迷，惊厥，抽搐，垂体功能紊乱。