儿童疾病综合管理

儿童疾病综合管理儿童疾病综合管理•由WHO和UNICEF联合其它许多机构共同制定，针对5岁以下儿童常见病、多发病的适宜技术，目的是降低儿童的发病率和死亡率，改善营养状况，提高健康水平。•IntegratedManagementofChildhoodIllnessIMCI•目前在全球110多个国家实施。1.适合基层：提出了基于症候学的儿童疾病新的分类方法，这一分类区别于传统解剖学分类，更符合基层儿科实践的特点和规律。2.整体看待儿童：突破了传统的单病种管理，并针对儿童健康和发育问题进行综合管理，既有利于避免临床漏诊、误诊和不规范的治疗，又能从儿童健康的整体进行预防和干预；3.改善医患关系：人际交流技巧和咨询技巧的培训，促进医生与服务对象的沟通。儿童疾病综合管理4.参与式教学模式：打破了传统学院式的授课方式，采用了参与式和临床医学注重实习的生动的培训模式（小组讨论、角色扮演等），使学员在短时期内很快掌握所学习的知识和技能。5.简单有效的适宜技术：计数呼吸次数。6.提倡合理用药，减少过度用药：一般的感冒咳嗽推荐口服能减轻咽痛或缓解咳嗽的安全方法。儿童疾病综合管理7.体现了临床与保健相结合：IMCI对儿童疾病进行分级分类管理，而且在疾病诊疗过程中注重对家长的指导和健康教育。8.修订的中国版的IMCI培训教材更实用：根据中国的疾病谱管理规程对WHO提供的培训教材和规程进行了重要的修订，使之更符合中国国情和基层儿科医生的临床使用。中国版的IMCI在WHO会议上多次作了介绍，得到了WHO的认可，并在西太平洋地区进行了推广。儿童疾病综合管理儿童：降低死亡率•根据2010年数字，每年有760万五岁以下儿童死亡。•超过三分之二的早期儿童死亡是由一些通过负担得起的简单干预措施可以预防或治疗的病症所导致。•五岁以下儿童死亡的主要原因是肺炎、腹泻、疟疾以及生命第一个月中的健康问题。•所有儿童死亡中三分之一以上与营养不良有关。WHO实况报道第178号2012年2月发展中国家5岁以下儿童死亡原因2011年世界卫生统计报告》，世卫组织联合国千年发展目标•降低儿童死亡率到2015年，5岁以下儿童死亡率以1990年为基数下降2/3。WHO策略•儿童疾病综合管理•扩大免疫规划•婴幼儿喂养IMCI的特点•将患儿看做一个整体•疾病治疗和预防并举•临床和保健有机结合•有效地减少儿童死亡•极大地节约医疗资源单一疾病教材单一疾病的培训医务人员对多种知识的综合单病种管理用药适宜的就诊行为疟疾营养HIV/AIDS卫生体制儿童权利母亲健康新生儿管理环境安全家庭护理复诊传播病例管理贫血住院患儿管理学校教育安全注射早期发展灾害中的儿童多病种综合管理用药HIV/AIDS卫生体制新生儿管理环境安全复诊传播贫血住院患儿管理学校教育灾害中的儿童病例管理适宜的就诊行为安全注射多病种综合管理中国实施IMCI的情况•自1998年开始推行：-由卫生部支持11个省46个县；-有关国际组织支持的实施；•卫生部已将IMCI作为我国儿童卫生保健服务的适宜技术之一，纳入“全国儿童保健技术规范”；•卫生部已将IMCI纳入《面向农村和城市社区推广适宜技术十年百项计划》；•卫生部已决定自2010年开始在全国范围内继续推广应用IMCI：（卫生部办公厅关于开展儿童疾病综合管理培训工作的通知，卫办妇社发[2009]93号）•降低了5岁以下儿童患病率和死亡率•提高了基层医务人员的业务技能•推动了医疗卫生体制改革•促进了合理用药•缓和了医患关系•改善了基层医疗机构的条件中国推行IMCI的成效-1•项目地区死亡率资料分析表明，在实施IMCI后，各项目县的新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率都有不同程度的下降。•项目地区总的5岁以下儿童死亡率从2003年的17.12‰下降到2007年的11.46‰；婴儿死亡率从2003年的14.42‰下降到2007年的9.27‰；新生儿死亡率从2003年的11.89‰下降到2007年的6.85‰。中国推行IMCI的成效-22003-2006年项目地区实施IMCI死亡率比较（46个项目县合计资料）0246810121416182003年2004年2005年2006年新生儿死亡率婴儿死亡率5以下儿童死亡率•疾病治疗总的正确率为82.2%；•需给抗生素的病例中，有84.2%正确给予；腹泻病例中，正确给予ORS的占83.3%；•在需给予药物治疗的患儿中，能使用推荐药物的占88.8%；•此外，滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少，分别仅为6.2%、2.7%和0.0%。提高了卫生工作者的技术水平中国推行IMCI的成效-3促进卫生体制改革•IMCI规程将儿童常见病根据严重程度进行分类，使乡、村医生明确自己的职能，有助于及时转诊。•患病儿的流向，不严重的疾病在乡、村级，从而减少了去大医院就诊，缓解了大医院的压力并减少了医疗费用。中国推行IMCI的成效-4促进合理用药IMCI规程近90%的病例能使用推荐药物治疗，使滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少。IMCI规程可以有效地促进合理用药，降低看病的费用。中国推行IMCI的成效-5促进良好的医患关系医患关系紧张原因有很多，其中医生不能与家长进行有效的交流与沟通是很重要的一个原因。IMCI规程非常强调与家长的有效交流，对倾听、表扬、指导、检查等有关交流技巧都进行了培训。实施后家长对医生的态度、检查方法和给予的指导等方面比较满意，建立了良好的医患关系。中国推行IMCI的成效-6卫生机构情况有所改善•卫生机构总体状况较好，诊室空间足够，有必要的基本设备；•重症病例能创造条件及时转诊；•基层卫生机构管理得到改善如病例管理、登记病人，称体重、量体温、使用记录表、开处方等；•推荐的药物也比较齐全。中国推行IMCI的成效-7•根据症状进行评估•根据评估结果进行分类•针对每一分类确定相应的治疗原则•根据治疗原则给予相应的药物•确定复诊时间及家庭护理原则IMCI诊疗特点•快速识别危重症，及时转诊•减少儿童死亡•减少漏诊和误诊•不依赖于复杂的仪器设备•操作简便，基层医生易于掌握•有效地指导治疗IMCI评估和分类方法的好处•转诊根据本院情况而定•合理使用抗生素和输液，减少医疗风险•药物选择根据本地区情况而定•以避免医疗纠纷为原则•合理使用中药如何灵活应用IMCI治疗方法•评估•分类•治疗IMCI诊疗过程•记录一般情况•询问主诉•一般危险症状的评估和分类•咳嗽、腹泻、发热等症状的评估和分类•营养状况评价•计划免疫情况询问•疾病治疗•喂养咨询指导IMCI诊疗步骤1.一般危险症状的定义：患儿出现某些症状时，表明患有严重疾病，可能危及生命，本规程将这些症状定义为“一般危险症状”。检查一般危险症状2.检查一般危险症状问：患儿能喝水或吃奶吗？患儿有严重呕吐吗？患儿有惊厥吗？望：患儿有无嗜睡或昏迷？患儿是否正在惊厥？有一般危险症状的患儿需要紧急转诊，立即完成评估并给予转诊前的紧急治疗，以免延误转诊若患儿正在惊厥，立即给予抗惊厥药物治疗。惊厥停止后立即完成评估并给予转诊前紧急治疗。对所有患儿都要首先评估一般危险症状。IMCI的主要疾病的评估、分类和治疗•咳嗽或呼吸困难•腹泻•发热•麻疹•其他传染性疾病•耳部疾病•营养不良和贫血•预防接种和维生素A、D补充情况咳嗽或呼吸困难的评估和分类急性呼吸道感染：上呼吸道下呼吸道感染（主要是肺炎）病因：发展中国家由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起的肺炎最常见。细菌性肺炎的小儿可能因低氧血症或脓毒症而死亡。症状和体征：常出现发热、咳嗽等症状严重时出现呼吸增快、胸凹陷或喉喘鸣等体征病情严重或伴发其它严重感染时可出现一般危险症状。咳嗽或呼吸困难的患儿需评估以下情况：一、咳嗽或呼吸困难的评估问：患儿有咳嗽或呼吸困难吗？若有，问：多长时间了?望、听和触诊:应在患儿安静时进行数一分钟呼吸次数观察有无胸凹陷望和听有无喉喘鸣望和听有无喘息对所有就诊患儿都应询问咳嗽或呼吸困难。如小儿没有咳嗽或呼吸困难，则询问下一个主要病症---腹泻。录像:评估喘息咳嗽或呼吸困难的评估年龄呼吸增快2月-12月50次/分或以上12月-5岁40次/分或以上整12个月的小儿的呼吸次数为40次/分时表示有呼吸增快咳嗽或呼吸困难的分类如何使用评估和分类表•三色分类：红色、黄色和绿色表示疾病的严重程度，采取相应的治疗措施。红色栏：极重症，需紧急转诊或住院治疗黄色栏：需要给予抗生素等治疗绿色栏：不需抗生素之类的药物治疗，教会母亲家庭护理症候分类具有下列一项或以上一般危险症状胸凹陷喉喘鸣重度肺炎或极重症呼吸增快肺炎无肺炎且无其它极重症的体征咳嗽或感冒咳嗽或呼吸困难的分类对小儿疾病进行分类的步骤根据疾病的症状和体征分别归类于红色、黄色或绿色行中：•首先查看红色行•若患儿无严重疾病症状，看黄色行•无黄色行分类，则分为绿色行注意：每个小儿在每一种分类表中只有一种分类。症候分类具有下列一项或以上一般危险症状胸凹陷喉喘鸣重度肺炎或极重症呼吸增快肺炎无肺炎且无其它极重症的体征咳嗽或感冒具有下列任何一项或以上：一般危险症状胸凹陷喉喘鸣重度肺炎或极重症给予首剂适宜的抗生素立刻紧急转诊呼吸增快肺炎给予3天适宜的口服抗生素如有喘息（即使给予速效支气管舒张剂后消失），给予5天吸入性支气管舒张剂*给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽若咳嗽超过2周或有喘息反复发作，转诊评估肺结核或哮喘告知母亲需立刻复诊的情况3天后复诊无肺炎且无其它极重症的体征咳嗽或感冒如有喘息（即使给予速效支气管舒张剂后消失），给予5天吸入性支气管舒张剂*。给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽若咳嗽超过2周或有喘息反复发作，转诊评估肺结核或哮喘告知母亲需立刻复诊的情况若病情未好转，3天后复诊治疗方案腹泻：大便中含水量比正常多，24小时稀便或水样便≥3次。腹泻患儿的评估如下问：患儿有腹泻吗？若有，问：多长时间了?有无脓血便?望和触诊:观察患儿一般状况，患儿有无：嗜睡或昏迷?烦躁或易激惹?检查有无眼窝凹陷给患儿喝水，患儿有无：不能喝水或喝水差?喝水很急,烦渴？检查皮肤弹性,皮肤恢复原状:非常缓慢（长于2秒）?缓慢（少于2秒）？腹泻的评估和分类腹泻的评估*检查患儿腹部皮肤弹性方法：-非常缓慢（长于2秒）-缓慢（少于2秒）重度营养不良患儿肥胖或水肿的患儿注意！举例：4个月的李阳因腹泻5天被带来诊所。她无一般危险症状，不咳嗽。医生评估了患儿的腹泻，记录了以下的症候：三、腹泻的分类患儿有腹泻吗?多长时间了?5天有无脓血便?有√无观察患儿的一般状况，有无:嗜睡或昏迷?有无眼窝凹陷给患儿喝水，患儿有无:不能喝水或喝水差?捏起腹部皮肤,松手后皮肤恢复原状:非常缓慢(长于2秒)?缓慢(少于2秒)？烦躁或易激惹?喝水很急，烦渴?具有下列任何二项或以上：嗜睡或昏迷眼窝凹陷不能喝水或喝水差皮肤恢复原状非常缓慢重度脱水具有下列任何二项或以上：烦躁或易激惹眼窝凹陷喝水很急,烦渴皮肤恢复原状缓慢轻度脱水无脱水或重度脱水的足够症候无脱水三、腹泻的分类腹泻的分类腹泻有三种分类脱水程度迁延性腹泻痢疾症候分类具有以下二项或以上：嗜睡或昏迷眼窝凹陷不能喝水或喝水差皮肤恢复原状非常缓慢重度脱水具有以下二项或以上：烦躁或易激惹眼窝凹陷喝水很急,烦渴皮肤恢复原状缓慢轻度脱水无轻度脱水或重度脱水的足够体征无脱水腹泻的分类2.迁延性腹泻分类患儿腹泻持续14天以上为迁延性腹泻，分为二类：重度迁延性腹泻迁延性腹泻症候分类脱水重度迁延性腹泻无脱水迁延性腹泻3.痢疾分类痢疾：腹泻伴有脓血便的患儿，分类为痢疾症候分类脓血便痢疾具有下列任何二项或以上：嗜睡或昏迷眼窝凹陷不能喝水或喝水差皮肤恢复原状非常缓慢重度脱水若患儿无其它严重分类-按重度脱水补液（方案C），或若患儿有其它严重分类-立刻紧急转诊,并嘱母亲在途中经给予ORS和继续母乳喂养。具有下列任何二项或以上：烦躁或易激惹眼窝凹陷喝水很急，烦渴皮肤恢复原状缓