儿童眩晕的诊断与治疗a

儿童眩晕的诊断与治疗顺德第一人民医院耳鼻喉科张碧茹儿童眩晕症的现状以往认为儿童眩晕的发生少见,而这恰恰是低估了儿童眩晕的发生率。眩晕在儿童中的发生率不如在成人中那么高，但儿童眩晕却是很多疾病的症状之一。反复发作者多首先就诊于儿科、神经科或外科。部分不从事本专业的医生在未查及其它系统疾病后有时也不知所措。儿童前庭系统的发育特点儿童在18个月-3岁之间对前庭觉和本体觉依赖较少，对视觉信息依赖较多。儿童4-6岁，视觉、前庭觉和本体觉信息之间整合得以扩展，前庭外周感受器的阈值低于成年人，亦即其敏感性较高，稳定性差年龄逐渐增大，前庭外周感受器阈值逐渐升高、敏感性渐降低，直至青春期后与成人接近。儿童与成人眩晕的区别症状表现症状诉说鉴别诊断诊断依据儿童眩晕共济失调模糊完全不同病史体格检查成人眩晕共济失调清晰完全不同病史体格检查——实用小儿耳鼻咽喉科学——如何正确诊断儿童眩晕疾病？认识更多的眩晕疾病！！常见的眩晕疾病良性阵发性位置性眩晕（BPPV）良性阵发性眩晕（BPV）前庭偏头痛心因性眩晕前庭神经炎前庭阵发症后循环缺血大前庭水管综合征梅尼埃病迷路震荡中耳炎性疾病颈性眩晕儿童常见的眩晕疾病前庭偏头痛（VM）27.82%良性阵发性眩晕（BPV）15.68%前庭神经炎（VN）9.81%心因性眩晕8.28%…良性阵发性位置性眩晕（BPPV）梅尼埃病（MD）－GioacchiniFM,Alicandri-CiufelliM,KaleciS,etal.Prevalenceanddiagnosisofvestibulardisordersinchildren:areview.IntJPediatrOtorhinolaryngol2014;78:718–724.儿童常见的眩晕疾病BPPVbenignparoxysmalPositioningVertigoBPVbenignparoxysmalvertigoCVcentralvertigoHTheadtraumaOVorthostaticvertigo;PVSperipheralvestibularsyndromeSVsomatoformvertigoVPvestibularparoxysmia.前庭性偏头痛偏头痛与前庭系统关系密切，据认为系由中枢神经系的供血血管痉挛引起，继之以颅外血管扩张引起。诱发头痛及眩晕。儿童常见的眩晕疾病介绍前庭性偏头痛的诊断标准确定的ＭＶ诊断标准中度或重度的发作性前庭症状，包括旋旋转性眩晕\其他自身运动错觉\位置性眩晕\头动耐受不良、头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动错觉符合ICHD诊断标准的偏头痛病史至少两次眩晕发作时出现下列一项偏头痛症状：1、搏动性头痛，2、恐光、畏声，3、视觉或其他先兆排除其他前庭疾病或头痛标准可能的ＭＶ诊断标准不完全符合上述确定标准，但仍然考虑ＭＶ为最可能诊断的患者；中度或重度的发作性前庭症状至少下列一项症状：符合ICHD诊断标准的偏头痛病史至少两次眩晕发作时出现下列一项偏头痛症状：1、搏动性头痛，2、恐光、畏声，3、视觉或其他先兆药物治疗有效排除其他前庭疾病或头痛标准儿童常见的眩晕疾病介绍儿童前庭性偏头痛的特点小儿偏头痛与成人不一样，是典型偏头痛的一种特殊表现形式，常无典型头痛，头痛较成人轻，甚至无头痛，主要表现为发作性眩晕和植物神经紊乱。随着年龄的增长出现头痛机会增多，成年后可发展为典型偏头痛。儿童偏头痛诊断困难，过去病史和家族发病史对诊断有很重要意义，无头痛者易与儿童BPV混淆。前庭性偏头痛在儿童和青少年中发病率高，超过50%的儿童眩晕患者合并有头痛症状－CavestroC,MontrucchioF,BenciP,etal.Headacheprevalenceandrelatedsymptoms,familyhistory,andtreatmenthabitsinarepresentativepopulationofchildreninAlba,Italy.PediatrNeurol2014;51:348–353.儿童常见的眩晕疾病介绍儿童良性阵发性眩晕（BPV）对于一项3000例儿童眩晕症的病因分析,BPV的发病率可以高达18%，到目前为止,对于本病的发病机制尚不清楚。本病的发生没有明显诱发因素,即使是转圈、游泳及荡秋千等刺激迷路的活动都很少诱发此病。ICHD-的BPV诊断要点：无预兆发作5次严重的发作性眩晕,发作后数分钟到数小时症状自动缓解，具有自限性。可能伴随的症状有:面色苍白、出汗、呕吐和眼震等。而发作过后症状完全消失,听力学、神经系统检查阴性，意识始终清楚。儿童常见的眩晕疾病介绍儿童常见的眩晕疾病介绍MV与BPV的关系有些学者认为BPVC和偏头痛有很大的关联,在偏头痛患儿中有部分患儿表现为良性阵发性眩晕,有研究表明部分BPVC患儿长大后可以发展成典型偏头痛。儿童常见的眩晕疾病介绍儿童常见的眩晕疾病介绍儿童常见的眩晕疾病介绍VM与BPV的治疗非药物治疗：充分解释眩晕发作是由于良性疾病引起的有助于消除患儿家长不必要的恐慌有规律的睡眠、饮食和锻炼以及避免特定的触发刺激：学习压力等饮食禁忌：含咖啡因、酒精、巧克力等兴奋食物前庭康复也有一定的效果甚至比药物更有效！药物治疗：•包括普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、三环抗抑郁药、苯噻啶和氟桂利嗪等儿童常见的眩晕疾病介绍前庭阵发症（VP）历史：1975年Jannetta首次描述，并命名为失能性位置性眩晕；1994年Brandt首次提出例该病的诊断标准，并命名为前庭阵发症（Vestibularparoxysmia）发病率：2014年的一篇文章首次报道了儿童VP，指出儿童VP并不罕见，在儿童眩晕疾病中约占4%，发病率与成人类似。－LehnenN,LanghagenT,HeinenF,etal.Vestibularparoxysmiainchildren:atreatablecauseofshortvertigoattacks.DevMedChildNeurol2014儿童常见的眩晕疾病介绍－LehnenN,LanghagenT,HeinenF,etal.Vestibularparoxysmiainchildren:atreatablecauseofshortvertigoattacks.DevMedChildNeurol2014儿童常见的眩晕疾病介绍VP的机理和临床特点类似于三叉神经痛首发症状：眩晕（60%）耳鸣（30%）听力下降（5%）面肌痉挛（5%）MRI可见血管压迫征象对抗癫痫药物有效短暂反复刻板儿童常见的眩晕疾病介绍儿童常见的眩晕疾病介绍VP的治疗抗癫痫药物治疗：卡马西平：推荐儿童用量2–4mg/kg手术儿童常见的眩晕疾病介绍儿童心因性眩晕恐怖性姿势性眩晕躯体形式障碍抑郁症焦虑症慢性主观性头晕儿童常见的眩晕疾病介绍儿童心因性眩晕在耳科较常见的是一种反复发作的非器质性眩晕,这类儿童来就诊时多已为学龄儿童,在紧张劳累后容易发作眩晕,如考试、感染、烈日下活动、看电视过久、休息或睡眠不足、气候骤变等常成为诱发眩晕的原因。这类眩晕具有外周性眩晕的特点,发作多较快,不能保持平衡,伴眼震及恶心、苍白、手足发凉、唾液增多等自主神经系统症状和体征。可有耳鸣，但绝无耳聋。诊断需十分谨慎，必须先排除其他器质性病变，方能考虑为本病。一般需请精神科医师配合诊治。儿童常见的眩晕疾病介绍其他儿童眩晕疾病大前庭导水管综合征（LVAS）－颞骨高分辨CT可诊断前庭导水管扩大征癫痫相关性眩晕－脑电图常表现为异常中枢性眩晕－儿童头部外伤后眩晕多见（10%）在半规管总脚至前庭水管外口的1/2处，其内径＝1.5mm；前庭水管中的最大径＝1.5mm，内端与前庭或总脚直接相通其他儿童眩晕疾病中耳炎性疾病－分泌性中耳炎，慢性化脓性中耳炎，中耳胆脂瘤、迷路炎前庭神经炎－感冒后诱发的眩晕，持续数天至数周，不伴听觉症状。良性阵发性位置性眩晕－头位变化引起的眩晕，持续数秒到1分钟，变位性测试阳性，出现典型的扭转性眼震。梅尼埃病－很少发生在儿童，临床表现与成人基本相似，典型表现为患耳闷胀感、压迫感，耳鸣，波动性感音神经性听力减退。甘油试验阳性率50%~60%，耳蜗电图及耳声发射检查均有助于本病的诊断。诊断儿童眩晕——如何做？病史采集体格检查听力学检查前庭功能检查其他检查病史采集——病史最重要亲自向小儿本人及家长详细地询问询问过程中要善于沟通，注意方法要客观地掌握和分析儿童眩晕症状问诊内容：七问眩晕的特征：头晕？眩晕？持续时间：秒？分？时？天？诱发因素：体位？压力？发作频率：首次？反复？间歇时间？伴随症状：听力下降？耳鸣？走路不稳？既往史：偏头痛？癫痫？外伤？家族史：晕动症？梅尼埃病？偏头痛？体格检查——其次是体格检查儿科检查－对眩晕患儿,要关注其生长发育特点和生活特点,关注相关疾病的发病情况。神经系统是重点检查项目,如角膜反射、面肌运动、行走步态及共济体征等。耳鼻喉科检查－外耳道有无阻塞因素、鼓膜是否完整、鼻及鼻窦有无炎症等。－变位实验（Dishall－piketest、Roll－test）、甩头试验（HIT）、摇头试验原则：检查中尽量不让儿童恐惧，利于今后合作。Halmagitest辅助检查——辅助检查较次要听力学检查：小儿行为测听、自由声场测听、声导抗测听、耳声发射、听性脑干反应、耳蜗电图(大龄患儿)前庭功能检查：站立与步态试验（闭目直立试验、Mann试验、单脚直立检查）、视频眼震图（VNG）／冷热试验（一般5岁以上儿童就可配合检查、前庭诱发肌源性电位（VEMP）儿童前庭功能检查的技巧检查时可先和患儿父母合作,给患儿做演示,以消除恐惧感。检查室中可以摆放一些儿童感兴趣的玩具和图画,尽量使测试环境符合儿童的特殊需要,这些都有助于测试的顺利完成。测试者可以借鉴小儿测听的方法和经验,将其应用到视频眼震图检查中,如准备一些玩具,多对受试患儿进行鼓励,改变自己说话的声调和方式,凝视时可以用图画作为有趣的刺激等。辅助检查——辅助检查较次要影像学检查－颞骨高分辨CT、头颅或/和内耳CT或MRI等影像学检查,排除中耳炎或鼻部炎症、颅内占位病变或者内耳畸形等疾病。－家长对影像检查的接受程度普遍高于客观听力测试及前庭功能检查，可能源于家长们对影像检查功效的“通识”，认为如果影像检查“没事”就可以心安。血液学检查－血常规、血生化以及血气分析等。脑彩超、脑电图治疗原则病因治疗•偏头痛•中耳炎•癫痫•大前庭导水管：同时受益于人工耳蜗植入术•良性阵发性位置性眩晕：手法复位对症治疗：缓解眩晕和其他伴随症状前庭康复治疗心理精神的疏导与康复小结儿童眩晕的诊断需要借助准确的病史调查、细致的体格检查和必要的辅助检查技术,同时必须考虑多学科交叉的病因与综合评估的价值,这样才能有利于儿童眩晕的鉴别诊断,进而获得理想的治疗方案。病例分享-病例一患儿女，13岁6月，因“反复眩晕、左侧头痛10余天”入院。患儿10余天前军训后出现眩晕，感走路时晃动感，持续大约数小时，伴有左耳针刺样痛，间有恶心，伴畏光，伴左侧顶颞部疼痛，放射至颈部，无呕吐，无耳鸣、耳闷塞感，自觉听力无下降，未感耳部灼热，无耳流液、流脓，无发热、畏寒。就诊于当地医院给予对症支持治疗后无好转，近10天眩晕反复出现，症状同前。今为求进一步诊疗来本院，既往史：4年前始反复出现发作性头痛，均为左侧，搏动样，畏光，无畏声，基本为课堂中发作，曾多次就诊未得明确诊断，平均每年发作3-4次。家族史：无特殊。入院体查：体温：37.0℃脉搏:85次/分呼吸:20次/分血压:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，眼震（一）。外耳道皮肤无红肿，狭窄，无分泌物积聚，鼓膜完好，稍浑浊，光锥稍分散，标志尚清晰，无充血、内陷，乳突无压痛。音叉检查：任内试验右（＋）左（＋）；韦伯试验：居中。自发性眼震（－），HIT（－）辅助检查：头颅MRI＋MRA：