食管癌根治术的麻醉管理

食管癌(中段)根治术的麻醉管理王薇参考文献:1.Edmondcoben,M.DASAAMRCL.2010.2.AllanP.Reed,M.D.ClinicalCasesinAnesthesia3thedition,2008.手术排班通知手术台中心13台病人姓名张某某病历号4560515诊断食管中段癌手术名称开胸食管癌根治术麻醉医生yourself接下来要做什么？一、术前访视病人二、个体化制定麻醉方案三、术中注意事项四、术后关注要点1、评估病人能否耐受手术和麻醉2、指导术前用药3、交待麻醉风险4、签署知情同意书病例介绍:男性，63岁，身高168cm，体重70kg.主诉:吞咽胸骨后哽咽感40余天现病史：40余天前进食固体食物无明显诱因出现吞咽胸骨后哽咽感，每餐均发生，饮水冲服后消失，可进食粥、面条等无不适，病程中无反酸，无恶心呕吐，无胸痛及发热，无声音嘶哑，二便如常，精神、睡眠不佳，体重降低2kg。病例介绍既往史：否认CHD、DM、HBP、肺部慢性疾病史，活动耐量好，否认外伤手术史及药物过敏史。胃镜:距门齿26-31cm肿物，食管中段癌诊疗经过：入院后给予泽菲，顺铂化疗5日，无不适后出院。休养2周后，患者为求手术再次入院。查体：T36.2℃.P64bpm.RR17bpm.BP130/85mmHg，一般情况较好，双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，双肺听诊未闻及明显干湿罗音。病例介绍——化验检查1.血常规：WBC5.68*109/L,Hb137g/L,PLT576*109/L2.肝功、肾功、血脂、凝血、尿常规未见异常3.动脉血气(吸空气):PH7.47,PCO237.3mmHg,PO280.9mmHg病例介绍——实验室检查4.ECG正常；5.UCG：心内结构大致正常，左室舒张功能减低，LVEF71%。6.胸片正常；7.肺功能正常。8.CT：食管中段局限性环形增厚，管壁不规则狭窄，病变长度45mm，胸腔内未见积液征，气管及主要支气管通畅。从病例介绍中，我们得到哪些信息？1、心功能？2、肺功能？3、肝、肾、凝血功能？评估结果：该患者可耐受该手术和麻醉既往否认CHD、HBP、DM；ECG，UCG未见明显异常；平素活动耐量好；无贫血既往否认肺部疾病史，无胸痛及发热，胸片及肺功能检查、动脉血气分析结果未见异常，CT：胸腔内未见积液征，气管及主要支气管通畅。进食差、体重减轻；化疗药物对骨髓的抑制作用，肾毒性，肝损害等，但实验室检查结果未见异常二、个体化制定麻醉方案1、该患者是使用双腔支气管插管的适应证么？放置双腔支气管导管的适应证绝对适应证(Theabsoluteindication)相对适应证(Therelativeindication)绝对适应证双肺必须隔离，以免健侧播散支气管扩张、肺脓肿和咯血支气管肺泡灌洗支气管胸膜瘘或气胸巨大肺大疱视频胸腔镜下的诊断性操作和手术肺叶切除术（尤其是右上叶）、肺切除术降主动脉或腹主动脉瘤修补术食管中段及食管上段病变切除术相对适应证讨论部分2、患者男性,168cm,70kg如何选择导管型号？1、患者是使用双腔支气管插管的适应证么？双腔支气管导管的选择双腔支气管导管选择的合适型号是:刚好能进入主支气管的最大导管，在松开套囊的情况下有少量漏气，即选择能轻易通过声门的最大口径的双腔管。导管的型号越大，所需支气管导管套囊的充气量越少，吸引的内腔越大，导管误入支气管远端的可能性越小。支气管导管型号的选择患者身高（cm）导管型号（French）180.3——193.039——41165.3——177.837——39137.2——165.135——3713-14岁儿童3512岁3210岁288岁26只有选用左侧双腔管时才适用患者的性别、身高、体重、胸片男性:41或39F女性:37或35FF28和F32导管的一般应用于体型较小者。麻醉前测量胸部X线，平片锁骨胸骨端水平气管内径值为选择DLT型号的依据。气管内径（mm）导管型号≥1941或45≥1739≥1537≥1335≥1132或309-112845度25度成人左侧主支气管的长度为4~5cm，而右侧主支气管为0.5~2.5cm。与左上叶支气管相比较，右上叶支气管更易被支气管导管意外阻塞。除了因左侧主支气管病变或者左侧支气管可能成为手术视野的一部分特殊禁忌外，多数麻醉医师不考虑开胸术的位置而常规放置左侧双腔支气管导管。双腔支气管导管的选择2、患者,男性,168cm,70kg如何选择导管型号？1、患者是使用双腔支气管插管的适应证么？3、如何插管并进行定位？二、个体化制定麻醉方案插管方法远端凹面朝向前方通过口腔支气管内套囊通过声带后拔除导芯导管向欲插管的一侧旋转(和复位)向前送管直至遇到阻力定位评估——证实导管在气管内证明导管在气管内听诊双肺均可闻及呼吸音挤压呼吸囊气管套囊充气定位评估——证实左侧支气管插管的位置良好右侧＋，左侧－位置良好左侧－，右侧－导管可能进入过深退出1-2cm再行听诊钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时支气管套囊充气，2ml定位评估——证实左侧支气管插管的位置良好右侧—，左侧+位置错误左侧+，右侧+导管可能进入过浅再进1-2cm后听诊钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时支气管套囊充气，2ml定位评估——证实右侧开口的位置导管的右侧开口位置良好左侧（＋），右侧（－）钳夹双腔导管的右侧管证实左支气管插入位置良好后再进行改变体位后需重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。听诊定位后，用纤支镜检查，错位率仍可达20%-48%.可利用纤维支气管镜对导管进行精确定位：纤维支气管镜定位临床常用气管镜型号(外部直径，Olympus)：5.6mm，4.9mm，3.9mm。3.9mm直径的气管镜可以很容易的通过37F或以上的DLT。纤维支气管镜进入气管管腔应显露隆突，并正好观察到主支气管入口处支气管导管蓝色套囊的近端。观察到导管通过隆突旁进入支气管而看不到蓝色的支气管套囊表示导管进入支气管的位置过深。应避免支气管导管的蓝色套囊压在隆突上时，因为可能会部分阻塞同侧的主支气管。纤维支气管镜定位双腔管并发症(1)导管位置不当或阻塞引起低氧血症(2)过度充气的支气管套囊引发的气管、支气管破裂(3)手术时不慎将导管缝于支气管(拔管困难而察觉)(4)创伤性喉炎2ml可用于胸科手术的气道工具红橡胶管和聚氯乙烯管Univent管--单腔双囊支气管插管支气管阻塞器单腔管2、患者,男性,168cm,70kg如何选择导管型号？1、患者是使用双腔支气管插管的适应证么？3、如何插管及进行定位？4、麻醉方法的选择？二、个体化制定麻醉方案麻醉方法全麻(双腔)全麻(单腔)全麻复合硬膜外麻醉药物的选择三、术中注意事项（一）胸腔手术侧卧位相关并发症（二）双肺通气与单肺通气的V/Q变化（三）低氧性肺血管收缩(HPV)的影响因素（四）单肺通气时低氧血症的处理（五）维持麻醉时关注点（一）胸腔手术侧卧位相关并发症1.摆放过程中发生呛咳，心动过速和高血压.2.低血压.(身体下部血液淤滞)3.低氧血症.(通气/血流比例失调)4.下肺间质性肺水肿(“下肺综合征”)5.损伤(臂丛，腓神经，腋动脉，单眼失明，外耳缺血等.)（二）双肺通气与单肺通气的V/Q变化侧卧进胸,上肺萎陷,单肺通气时:上肺通气丧失,下肺通气最佳；下肺灌注最佳,上肺残余灌注,导致分流；肺泡性低氧和其它因素引起HPV；对CO2交换影响不大.V/Q变化侧卧双肺通气时:上肺区域通气最佳下肺区域灌注最佳（三）缺氧性肺血管收缩HPV，是调节肺血流分布的重要要制，这个生理效应最早由VonEuler在1946年发现并加以描述。它可使低氧肺泡的血流减少而使较多的血液转移到通气较好的肺，使通气和血流更好的匹配，减少无效通气和功能性分流；其也是导致肺动脉高压乃至肺源性心脏病的重要原因。（三）HPV的影响因素抑制HPV的因素:强效吸入麻醉药血管扩张剂(硝酸甘油,硝普钠)β2受体激动剂(异丙肾上腺素)血管收缩药(去氧肾上腺素,肾上腺素,多巴胺)钙通道阻滞剂肺动脉高压,心排量增加,低碳酸血症,脑内静脉氧分压高PEEP,寒冷,手术操作不影响HPV的因素阿片类药物苯二氮卓类药物氯胺酮单肺通气管理临床指南(ASA2010)1.吸入氧浓度1.02.通气侧使用6-8ml/kg的潮气量和5cmH2O的PEEP3.调整呼吸频率使PaCO2维持35-45mmHg之间4.侧卧位和牵拉肺门时检查导管位置5.监测气道峰压,应40mmHg6.低氧血症时,非通气侧肺应用CPAP10mmHg(VAT除外)7.低氧血症纠正不佳时,通气侧加用5-10cmH2O的PEEP8.经常手动通气健侧肺9.避免容量过荷10.对预防低氧血症而言,TIVA优于吸入麻醉11.必要时,间断双肺通气（四）单肺通气时低氧血症的处理下肺以10-12ml/kg的潮气量进行通气纯氧通气寻找原因:双腔管位置不当,双腔管扭曲,分泌物,气胸,支气管痉挛,低心排,通气不足,FiO2低.下肺给于5-10cmH2O的PEEP周期性复张上肺上肺给于5-10cmH2O的CPAP钳闭上肺动脉单肺通气的肺保护低潮气量避免急性肺损伤(Acutelunginjury,ALI)12ml/kg肺实质过度膨胀ALI？6ml/kg肺膨胀不全低氧血症低潮气量加PEEP？？？（五）维持麻醉时关注点翻身摆体位切皮,进胸,探查切开膈肌,游离胃分离食管过主动脉弓冲洗和膨肺,关胸双侧血气胸及对侧肺萎缩：①原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。②处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。（五）维持麻醉时关注点翻身摆体位切皮,进胸,探查切开膈肌,游离胃分离食管过主动脉弓冲洗和膨肺,关胸胸中下段食管癌一般行主动脉弓上吻合术，颈段和胸上段食管癌多行颈部吻合术，上下缘切除一般应距离病变边缘5cm以上。低血压及心律失常：①原因：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道、主动脉弓时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。②处理：及时与外科医师沟通，缓解压迫及牵拉，无效时可给予阿托品或其他药物。（五）维持麻醉时关注点翻身摆体位切皮,进胸,探查切开膈肌,游离胃分离食管过主动脉弓冲洗和膨肺,关胸1．术后苏醒较之普通手术，开胸食管癌根治术一般历时较长，创伤较大，老龄患者多见，术前合并症较多，心肺功能差，营养不佳，应用化疗药物等，对身体其他器官功能产生影响，应根据患者的一般状态对手术进程进行估计，以免过量应用麻醉药物，导致术后苏醒延迟。四、术后关注要点何时拔除双腔支气管插管？因患者存在误吸可能，应掌握严格的拔管指征。拔管应在患者吞咽、咳嗽反射恢复、病人清醒时进行，无低氧或CO2潴留。因此，拔管前应确保无肌松残留，且有良好的术后镇痛。拔管时采用半坐位利于引流，可减少误吸的发生。2、拔管时机？3、术后肺不张多种因素可促使术后肺不张发生：①术后麻醉药残余作用，手术影响使功能残气量降低，部分肺泡通气不足或萎陷；②术后疼痛使潮气量降低，抑制自发深吸气，加重肺泡通气不足；③疼痛抑制咳嗽反射，使气道内分泌物不易排出。3、术后肺不张预防措施：手术结束拔管前吸净支气管内分泌物，双肺缓慢吹张；术后鼓励早期活动、深吸气和咳嗽；吸入支气管扩张药；充分镇痛。3、术后肺不张4、术后镇痛开胸手术的疼痛往往比较严重，在胸壁活动如呼吸和咳嗽时会加重。应根据患者的一般情况，行PCIA或PCEA，也可使用肋间神经阻滞。谢谢！