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食管癌淋巴结转移和清扫胸外科徐澄澄2020/2/18食管的淋巴结分布膈肌旁下段食管旁中段食管旁左总支气管旁右总支气管旁隆突下左侧颈段食管旁右侧颈段食管旁左锁骨上右锁骨上主动脉弓下上段食管旁左侧喉返神经旁腹主动脉旁淋巴结肠系膜根部淋巴结贲门左淋巴结脾动脉旁淋巴结食管淋巴引流方向颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴结气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结气管分叉处为双向引流2020/2/18食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。粘膜下淋巴管平行于食管纵轴，纵型淋巴管数量是横型的6倍。食管癌多纵向远处淋巴结转移淋巴管具有瓣膜，淋巴在纵横两个方向自由流动，受到胸腔内压力差和淋巴管梗阻的影响。食管壁内与胃壁内无淋巴结交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的节段性并不强。食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征。食管特殊的淋巴结构食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移淋巴转移有三条通路:①沿粘膜下淋巴网纵向播散至区域淋巴结(N1)或非区域淋巴结(M1a或M1b);②经淋巴导管至区域淋巴(N1);③经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移(M1)。食管癌淋巴转移的特点淋巴转移先于血行转移淋巴转移呈现跳跃性早期食管癌出现淋巴转移临床研究表明：食管癌病人在确诊时已有淋巴结转移者占75%肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达18～33%侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达78～89%水平,80%的患者死于肿瘤复发，淋巴结转移占半数以上肿瘤位置影响转移范围食管上段癌多向颈部淋巴结转移食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、颈深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左血管旁等胃周围淋巴结食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移胸段食管癌淋巴转移发生率1718255%3943例数=421三野清扫2001–2005NCCH,东京2020/2/18食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面：1.系统性淋巴结清扫，提高手术病理分期准确性。2.对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。3.提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率38%降到17%。患者远期生存率获得改善，术后五年生存率由30%提高到55%。食管癌淋巴结清扫的价值CT判断淋巴结是否转移：观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈环形强化。有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳性。有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性判断淋巴结转移胃大弯侧淋巴结胃左淋巴结左侧膈下淋巴结隆突下淋巴结食管旁淋巴结AJCC/UICC关于食管癌分期的修改建议AJCCT1N分期M分期修改建议T1a（粘膜层）－I期T1b（粘膜下层）N0N1（0～2阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）M1a取消新出版的《中国食管癌规范化诊治指南》提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移(N3)者。第6版(2002)第7版(2009)Tis原位癌Tis高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T1a肿瘤侵及黏膜固有层T1b肿瘤侵及黏膜下层T4肿瘤侵及邻近器官T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官N1有区域淋巴结转移N1a1~2个区域淋巴结转移N1b3~5个区域淋巴结转移N26~9个区域淋巴结转移N3≥10个区域淋巴结转移M1a上段转移到锁骨上淋巴结M1有远处转移下段转移到腹腔淋巴结M1b其他远处转移第6版TNM分期中，简单地分为N1期和N0期第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N0～3期理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率食管癌TNM分期第6版(2002)VS第7版(2009)第6版(2002)第7版(2009)亚组TNM亚组TNMHG0期is000is00-1Ⅰ期100Ⅰa100-110022Ⅰb10012100-3-4200-1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200–2-43003-4a00--Ⅱb1-2101-210--Ⅲ期310Ⅲa3-4a1a0--Ⅲb3-4a1b0---20--Ⅳ期a--1aⅣ4b----b--1b-3-----1--国内、外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行(Ivor-Lewis)/(McKeown)术式1.普通三切口（较完全二野清扫）2.上腹正中切口+右后外侧切口切口的Ivorlewis术式（完全二野淋巴结清扫）/上腹正中切口+管状胃胸骨后左颈部吻合+胸腔镜下切除胸段食管的Mckeown术式/左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的Akiyama术式3.上腹正中切口+右后外侧切口切口+颈部U行切口（完全三野淋巴结清扫）目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展食管癌淋巴结清扫的相关术式1994年第五届国际食管疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分为4类:标准淋巴清扫、扩大淋巴清扫、全淋巴清扫、三野淋巴清扫(threefieldlymphnodedissection,3FLND)。食管癌淋巴结清扫的手术范围：一野（腹区）二野（胸区）包括以下三种：a常规淋巴结清扫b扩大淋巴结清扫c全淋巴结清扫三野（颈区）二野清扫术中下纵隔及上腹部(传统二野清扫)+上纵隔颈胸交界部(扩大二野清扫)三野清扫术食管癌淋巴结清扫术的手术范围左经胸食管癌切除术后5年生存率仅30%～40%，因此大多数西方学者倾向将食管癌看作全身性疾病。20世纪80年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管癌,开展食管癌次全切除加三野淋巴结清扫,以提高术后的生存率。载自：诸葛雪朋.淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治疗的预后.中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(4):279-282.0%50%100%150%0255075100125累计生存率F0:无转移F1：一野转移F2:二野转移生存时间（月）淋巴结清扫的临床效果二野淋巴清扫的局限颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁三角淋巴结食管癌三野淋巴结清扫术（TFD）的适应症2020/2/18清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加目前认为三野淋巴结清扫适应于：(1)全身情况较好,能耐受手术;(2)术前估计肿瘤能根治性切除;(3)术前查体及颈部彩超怀疑有颈部淋巴结转移;(4)食管胸上段癌;(5)食管胸中、下段癌术中判断有气管旁淋巴结转移或微转移;(6)术中判断淋巴结转移数目不超过4枚。颈部U型切口淋巴结清扫甲状腺气管喉返神经膈神经迷走神经颈内静脉锁骨下静脉横向颈动脉横向颈静脉肩胛舌骨肌前斜角肌的肌肉•3FLND手术的难点和重点是双侧喉返神经链（RLN)淋巴结的清扫•喉返神经淋巴链的清扫重点在右侧，肿瘤侵润越深、分化越差、患者年龄越轻越要重视喉返神经淋巴链的清扫双侧喉返神经链淋巴结为手术难点左侧喉返神经链（RLN)淋巴结的清扫2020/2/18微创食管切除术MIE（Minimallyinvasiveesophagealresection）包含:电视胸腔镜＋腹腔镜(开腹)腹腔镜＋电视胸腔镜或开胸(Ivor-lewis)腹腔镜(THE)电视纵隔镜＋腹腔镜(开腹)▲必须达到与开放手术相似的治疗效果对胸腹腔淋巴结清扫总数不应少于8组12枚。其进一步减少了手术创伤，降低术后并发症微创食管切除术前哨淋巴结（SLN）前哨淋巴结（Sentinelnode）是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结，是肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结近年来，国内外进行了一些“选择性三野清扫”研究，以求对颈淋巴结转移高危患者进行针对性清扫，同时避免因无谓扩大手术引起的创伤，如野口(Noguchi)等引入“前哨淋巴结”的概念，即仅对术中发现有中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫(引用：南京卫生年鉴_蔡继军_治疗技术术前墨染美蓝标记指导食管_贲门_癌根治的研究)前哨淋巴结导航（Sentinelnodenavigation）总结2020/2/18食管癌系统性淋巴清扫提高了分期准确性、延长了肿瘤局部控制时间、提高了生存率，但对于广泛淋巴结转移的局部晚期病例，无限度扩大手术则适得其反。根据食管癌淋巴转移的解剖和肿瘤生物学行为特点选择规范、合理的清扫是提高食管癌疗效的关键。谢谢各位老师！