食管癌的护理查房

食管癌的护理查房主讲人：李贞个案病例食管癌食管癌的治疗及新进展食管癌的护理健康教育个案护理主讲人：刘红艳个案病例冯清明，男，59，患者主诉因进食后吞咽困难，精神状况较差，于2011年8月9日进入我院进行检查，经过一系列的检查之后临床诊断为食管癌，患者于8月18日进行食管癌切除术+胃代食管手术+区域淋巴结清扫术，于8月20日回病房，患者回病房后精神状况良好。食管癌主讲人：严莉娟概念食管(esophagus)是咽和胃之间的消化管。位置食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第食管的解剖生理11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈.胸.腹3部。第一狭窄位于食管的起始处，距中切牙约15CM。第二狭窄位于食管与左主支气管交点处，距中切牙约25CM。第三狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处，距中切牙约40CM。食管的狭窄粘膜层粘膜下层肌层外膜食管的结构食管癌基本概述本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食道癌的高发国家，也是世界上食道癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.3~90.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7~110.6/10万。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北。病因学：1．饮食习惯2．致癌物质亚硝胺,霉菌等3．遗传因素4．癌前病变及其他疾病因素5．营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸临床表现：一、食道癌早期症状1．咽下梗噎感最多见2．胸骨后和剑突下疼痛较多见。3．食物滞留感染和异物感4．咽喉部干燥和紧缩感5．其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。二、食道癌晚期症状1．咽下困难2．食物反流3．其他症状①声音嘶哑癌肿压迫喉返神经②呃逆或膈神经麻痹侵犯膈神经③气急和干咳压迫气管或支气管④致命性出血并发食管-气管或食管-支气管瘘⑤颈交感神经麻痹征群影像学检查：1.X线吞钡检查2.食管内窥镜检查3.食管的CT扫描隆起型溃疡型小结节积簇型影像学表现：组织学分型：1.鳞状细胞癌：最多见2.腺癌：较少见3.未分化癌：较少见，但恶性程度高。并发症：1．恶病质2．出血或呕血3．若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。4．Homer综合征5．水、电解质紊乱6．吸入性肺炎7．声音嘶哑8．食管穿孔转移途径：1.直接播散与浸润食管壁内直接扩散2.淋巴结转移较常见3.血行转移较少见食管癌的治疗主讲人：曾铮食道癌治疗食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。一、手术治疗•食道内镜下粘膜切除术•食管钝性剥离或内翻拨脱术+食道胃颈部吻合术•根治性食管癌切除及食管重建术•手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术二、放射治疗食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包括根治性放疗和姑息放疗。三、中医药治疗方法中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。中草药目前可治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的果。食管癌治疗的新进展治疗食管癌传统的主要方法是手术，放疗和化疗。而新兴的光动力学疗法具有创伤性小、副作用小、不影响器官功能等优点。原理：通过静脉或对肿瘤局部注入光敏剂，光敏剂在人体内选择性地聚集在肿瘤组织，合适波长的激光会选择性的激发肿瘤组织内的光敏剂，使肿瘤组织内发生一系列光化学反应，释放出单态氧，后者以肿瘤细胞膜和DNA为靶点，使细胞凋亡，达到治疗肿瘤的目的。适应症：原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低的患者、姑息性治疗的晚期患者等。优点：创伤性小，毒性小，选择性好，适应性好，可重复性，安全性好。食管癌的护理主讲人：付雅君夏婷一、、恐惧与了解已患癌症，并对手术恐惧有关。二、。三、。四、。主要表现瘦、贫血、脱水、低蛋白血症。护理诊断护理目标护理措施焦虑与对环境的陌生,费用等问题有关减轻或消除患者的焦虑情绪1.向患者介绍医院的环境,多与病人进行沟通交流;2.涉及费用的问题尽量避开病人,与家属进行交谈营养失调—低于机体需要量与长期进食困难，营养摄入不足有关维持患者的体重在正常范围内1.给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食;2.不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量;3.低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。知识缺乏与病人及家属对疾病的不了解有关对该疾病以及手术有一定的了解向患者介绍该疾病的相关知识,注意事项以及手术的方式,以增加病人及家属对疾病的了解术前护理评估食管癌的术前准备1.保持口腔卫生口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁重易造成局部染,影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口并积极治疗口腔疾病。2.呼吸道准备对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。胃肠道的准备（1）术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。（3）对进后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。（4）结肠代胃食管手术病人，术前3-5日口服抗生素如甲硝唑、庆大霉素等。（5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。4.术前训练教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活动。嘱咐病人家属多与其进行交流,转移其注意力,以减轻疼痛感清理呼吸道无效与术后肺部萎缩,痰液不易排出有关患者能有效的呼吸咳嗽1.励患者做深呼吸，帮助病人拍背，协助其将痰咳出2.刺激咳嗽3.雾化吸入活动无耐力与疼痛，营养不良，恶病质有关患者能独自进行简单的日常活动鼓励患者在其耐受的范围内多做活动,如有困难,可让家属帮助其活动术后护理评估护理诊断护理目标护理措施水,电解质平衡紊乱与术后禁食、禁饮,体液丢失等原因有关患者术后不发生明显的水电解质平衡紊乱现象每天及时为病人补充每天机体所需的营养液有皮肤完整性受损的危险与长期卧床,局部组织受压有关患者术后不发生压疮1.嘱病人经常翻身2.经常按摩受压部位,促进局部血液循环3.贴溃疡贴,保护受压组织4.使用气垫床5.定时观察患者受压皮肤的状况,做好风险评估潜在并发症—有吻合口瘘的可能与局部感染、血液循环障碍有关患者术后不发生并发症1.密切观察患者的生命体征,如有发热,及时进行抗感染治疗;2.定时更换伤口敷料以及胸瓶,避免伤口感染和逆行感染;3.做好术后饮食指导食管癌的术后护理1.手术后，应加强对血压、脉搏、心率的监测，发现有异常情况即使通知医生。2.加强呼吸道的护理，由于手术程度的呼吸困难，故术后1-2天内应持续给氧。3.做好胸腔闭式引流管的护理5.做好胃肠减压管的护理6.术后尽早活动，促进肺扩张食管癌术后的饮食指导术日至拔除胃管绝对禁食拔管后第1天饮水或淡盐水50ml，1次/2h第2天淡味米汤50ml，1次/2h第3～6天清淡的米汤每日递增50ml至200ml1次/2h第7天半量流质饮食,不限水第8～9天全量流质饮食第10天半流质第三周馒头、蛋糕、软饭等成团状的普通食物第四周普通饮食，三个月内避免进食过硬食物餐后饮水100ml左右以冲洗食道，清除食物残渣。胃肠减压管的护理原理与目的胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。胃管引流并发症胃管是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会引起并发症。（1）体液丢失、电解质紊乱：胃管引流可导致病人消化液大量丢失，使Cl-、H+、K+减少，当胃管插至幽门以下的消化道，或有胆汁、胰液逆流时，Na+可减少。（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干扰通气，影响咳嗽，咳痰，容易引起病人肺部感染。（3）经口呼吸：因鼻孔内有胃管，使一侧鼻腔通道受阻，影响经鼻呼吸，患者不得已经口呼吸，可引起口咽部干燥，并可导致严重并发症，如腮腺炎等。（4）鼻孔溃疡及坏死：如果胃管长期置于一侧鼻孔而不改变胃管的位置，可压迫侧鼻腔黏膜或软骨，从而引起溃疡及坏死。（5）胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎和食管狭窄，导管本身还会引起食管膜的侵蚀和糜烂，甚至出血。胃肠减压护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。胃管拔除的指征：术后5-7天胃肠功能恢复，体温无热，医生将胃管和负压瓶分离，没有出现腹胀、胸闷，食管吞钡检查示无吻合口瘘时方可拔管。健康教育主讲人：张静加强营养进高蛋白、高热量、高维生素的流质、半流质饮食戒烟戒酒呼吸功能锻炼预防肺不张、肺部感染。术前健康教育手术前一天1.测血压、术前配血、备皮、皮试等，交代围手术期的注意事项。2.中午半流饮食，晚上无渣流质饮食，晚上8pm禁食，10pm后禁水。3.晚上八点清洁灌肠。4.病人当天做好个人卫生，如剪指甲、洗澡、洗头等。手术当天1.早上七点前做好个人卫生。2.禁穿戴自己的衣服