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学习目标掌握食管癌病人的放化疗护理熟悉食管癌的临床表现和处理原则食管癌的手术治疗了解食管癌的病因、病理解剖生理概要解剖分段食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长25-28cm解剖生理概要国际（1987年）分段标准：1）颈段—入口（环状软骨）→胸骨柄上缘平面。2）胸上段—胸骨柄上缘平面→气管分叉平面。3）胸中段—气管分叉至贲门中点平面以上。4）胸下段—气管分叉至贲门中点平面以下。解剖生理概要三个狭窄肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位食管癌在我国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃癌，北方为高发区，男多于女，40-60岁发病率高。一、病因病因不明：饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，长期进食腌菜、隔夜剩菜；食管慢性炎症刺激(如：反流性食管炎)；微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；遗传易感性；生物性病因（真菌）。二、形态分类髓质型缩窄型蕈伞型溃疡型髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程度高。蕈伞型：约占10%，瘤体向腔内呈蘑菇样突出。X线钡餐；充盈缺损。溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘清楚。在X片上呈龛影。缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻症状。在X线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。三、临床表现（一）症状1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。咽下梗噎感、停滞感或异物感，或出现胸骨后和剑突下疼痛。2.中晚期：进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。四、转移途径转移途径：主要通过淋巴转移晚期血行转移五、治疗和预后以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗鳞状细胞癌好于腺癌缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型手术适应征1、Ⅰ或Ⅱ期,一般颈段病变在3cm以内,胸上段4cm内,中下段病变在5cm以内2、全身情况(营养状况)和心肺功能储备良好3、无明显外侵或远处转移征象能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、主动脉有无粘连手术禁忌症手术食管癌切除—食管胃吻合术、横结肠代食管术姑息手术—胃造瘘、食道内置管放疗放疗和手术综合治疗，有助于增加手术切除率。单纯放疗，用于颈段、胸上段食管癌放疗后可引起食管炎、食管狭窄、放射性肺炎、食管–支气管瘘等并发症。化疗选用5-Fu，DDP，PTX等。作为综合治疗的一部分，术后使用不良反应主要为胃肠道毒性、口腔粘膜炎、骨髓抑制等五、放化疗护理评估诊断计划实施评价护理诊断P1舒适改变与术后切口疼痛、放化疗口腔粘膜炎症、化疗呕吐等有关P2活动无耐力与放疗致疲劳、化疗致食欲减退，营养不足有关P3营养失调低于机体需要量与癌细胞高消耗、放疗致炎症、化疗的胃肠道无作用有关护理诊断P4有感染的危险与放化疗致骨髓抑制有关P5知识缺乏缺乏放化疗用药知识、自我护理知识PS放射性皮炎、放射性食管炎、食管–气管瘘、肾功能不全、骨髓抑制等常规护理加强基础护理，促进舒适心理护理创造安静、舒适的病室环境，夜间尽量减少不良刺激，入睡困难者按医嘱给予镇静药物休息与活动用药护理常规护理饮食护理鼓励患者进食，向患者解释加强营养能促进组织的修复、提高治疗效果以及减轻毒副反应。嘱患者在放化疗期间大量饮水，以减轻药物和放射线对消化道黏膜的刺激并有利于毒素排泄；遵医嘱于化疗前后输入止吐、保胃药；饮食以高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、清淡可口的半流质为主，少食多餐，每次进食后可饮温开水冲洗食管，以减轻炎症及水肿；灵活掌握进食时间，化疗前后1h～2h避免进食。并发症护理（一）放射性皮炎的护理保持床铺平整、干燥无渣屑；穿全棉内衣；局部禁：肥皂擦洗或热水浸浴；碘酒、酒精等刺激性消毒液消毒；湿敷、热敷、化妆品及有刺激的药膏；避免烈日暴晒和严寒冷冻；皮肤脱屑切忌用手撕剥。I度皮炎有烧灼和刺痒感，可用1%冰片滑石粉涂患处，严禁用手搔抓和按摩，防止抓破皮肤造成感染。II度皮炎采用暴露疗法、涂金因肽等。并发症护理（二）放射性食管炎的护理患者在进行放射治疗后的一至两周，可能出现食管粘膜充血水肿、局部疼痛、吞咽困难加重、粘液增多等现象，做好解释工作，以减轻患者的焦虑。遵医嘱予静脉补液，加强支持疗法，并辅以口服粘膜表面麻醉剂(生理盐水500ml+庆大霉素48万U+地塞米松20mg+2%利多卡因20ml)和粘膜保护剂(氢氧化铝凝胶)并发症护理（三）化疗副作用护理肾毒性护理给予充分的液体和利尿剂保证足够的尿量，是预防顺铂肾毒性反应最基本、最关键的策略。一般维持尿量100–200ml/h，老年人及心肺功能较差的患者要适当调整滴速；鼓励患者多饮水，准确记录水的出入量，如发现尿量减少，可通知医师，按医嘱给予利尿剂，以减轻对肾脏的毒性反应。并发症护理（三）化疗副作用护理骨髓抑制遵医嘱用药：粒细胞集落刺激因子；重组人白介素11、输血小板；EPO、输红细胞，定期复查血常规。加强基护，保持口腔、会阴、皮肤清洁，避免感染动，必要时实行保护性隔离，限制患者活动和家属探视。室内经常通风，保持温湿度适宜。避免去人多的公共场合，外出戴口罩。不食生冷、刺激性食物。并发症护理（三）化疗副作用护理脱发的护理紫杉醇及顺铂均能不同程度引起患者脱发，向患者说明引起脱发的原因及性质，使患者确信这一副反应只是暂时的；给予患者有关头发护理的指导，建议患者戴帽子、假发其他并发症（放射性肺炎、食管气管瘘等）重在观察、做到“四早”，遵医嘱对症处理健康教育放化疗是目前提高晚期食管癌患者生存率的主要治疗方法坚持按疗程到医院治疗加强营养，少量多餐。忌生冷硬刺激性食物。加强口腔卫生，每次进食后饮温水冲洗食管；进食0.5h内取半卧位，避免平卧位。保证充分睡眠，劳逸结合。加强观察、定期复查。