食管癌的教学查房

食管癌的教学查房2017-11-28肿瘤科二病区马进进目录疾病相关知识介绍病史简介护理诊断及措施健康教育概述•【定义】•食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。•其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。•食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。解剖生理•【食管分段】•颈段（5cm）•食管入口---胸骨切迹•胸段（18cm）•胸骨切迹---膈裂孔处•上胸段：胸骨切迹---主动脉弓上缘•中胸段：主动脉上缘---肺下静脉•下胸段：肺下静脉---膈裂孔•腹段（2cm）•膈裂孔--贲门•食管有三处生理性狭窄：•第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处；•第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；•第三处：在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。•该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。病因•亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物，已知有十几种亚硝胺能引起动物的食管癌。这类化合物主要包括亚硝胺和亚硝酸胺两大类。在食管癌高发区的粮食、蔬菜和饮水中均可以检测到较高含量的亚硝胺及其前体，其含量与当地食管上皮增生、食管癌的发病率呈正相关。•吸烟和饮酒：长期吸烟和饮酒与食管癌的发生有关。吸烟量多者食管癌发病率比不吸烟者高7倍，大量饮酒者比不饮酒者食管癌发病率要高50倍。•真菌霉素：已发现有10多种真菌霉素，能诱发动物不同器官的肿瘤。在某些高发区的粮食中、食管癌患者的上消化道中切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌。其中某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。•食管损伤及炎症：长期食用粗、硬食物和进食过快、过烫，易引起食管黏膜的机械性及物理性的刺激与损伤，反复损伤可造成粘膜上皮增生、间变，最后导致癌变。同时食管慢性损伤为致癌物质进入创造条件，从而促进癌的发生。各种原因引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其是有食管黏膜上皮细胞间变或不典型增生者，癌变的危险性更大。•营养和微量元素：某些微量元素缺乏，可能与食管癌的高发有关。长期缺乏维生素和蛋白质，也是食管癌高发区的一个共同特点。•遗传因素和基因：食管癌的发病常表现家族聚集现象，河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。在食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。病理及分型95%以上为鳞状上皮癌。中胸段食管癌最多，其次为下胸段及上胸段。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。【分型】按病理形态，中晚期食管癌可分为5型：1、髓质型：约占临床病例的60%。管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分，恶性程度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。2、蕈伞型：占15%左右。瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。3、溃疡型：占10%左右。瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。4、缩窄型（硬化型）：约占10%。瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。5、腔内型：较少见，占2%~5%。癌肿呈息肉样向食管腔内突出。髓质型蕈伞型溃疡型绞窄型【转移途径】主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。1、直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。2、淋巴转移：首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴管。上段食管癌常转移至锁骨上淋巴结及颈淋巴结，中下段则多转移至气管旁淋巴结、贲门淋巴结及胃左动脉旁淋巴结。但各段均可向上端或下端转移。3、血行转移：较少见，主要向肺、肝、肾、肋骨、脊柱等转移。临床表现1、早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。2.进展期：典型的症状为进行性吞咽困难。①先是难咽干硬食物②继而只能进半流质、流质③最后滴水难进病人逐渐消瘦及脱水3.晚期症状：①持续性胸背疼痛：侵犯肋间神经及邻近组织②声音嘶哑：多见于上、中段食管癌，侵及喉返神经③呛咳：浸入气管形成食管气管瘘，并发肺炎，肺脓④贫血、脱水、消瘦、恶病质⑤转移至其他器官：（肝、脑、骨等）引致相应的症状体征：晚期病人常见的体征为锁骨上淋巴结转移，左侧多于右侧，严重者有腹水征。晚期病人出现恶病质辅助检查•食管吞钡造影：早期表现为：食管皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；潜在龛影。中、晚期有明显的不规则充盈缺损或龛影，病变段管壁僵硬。严重狭窄者近端食管扩张。•内镜及超声内镜检查：食管纤维内镜检查可直视肿块部位、形态，并可钳取活组织作病理学检查。超声内镜检查可用于判断肿瘤侵犯深度、食管周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。•放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，如32磷、131碘、67镓、99m锝等检查，对早期食管癌病变的发现有帮助。•气管镜检查：肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查，同时应注意腹腔脏器及淋巴结有无肿瘤转移。•CT：胸、腹部CT检查能先是食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除。治疗要点•以手术为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。主要治疗方法有内镜治疗、手术、放疗、化疗、免疫及中医中药治疗等。•1、内镜治疗：食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术后5年生存率可达86%~100%。2、手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度3厘米、胸上段癌长度4厘米、胸下段癌长度5厘米切除的机会较大。然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。3、放射疗法：①放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息3～4周再做手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处做金属标记，一般在术后3～6周开始术后放疗。②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，这类患者的手术常常难度大，并发症多，疗效不满意；也可用于有手术禁忌证而病变时间不长，患者尚可耐受放疗者。病史简介病例分析基本信息：谢德玉，男，89岁，床号：40床，住院号：201727766，已婚，退休，于2017-10-09入院。主诉：进食梗阻一月余。现病史：患者一月余前开始出现进食梗阻症状，开始未予以重视，后症状逐渐加重，可进食软食，遂就诊于安医附院行食管吞呗示：食管癌。因高龄未能行胃镜及手术治疗，现入我科行放疗。患者病程中无发热，无头晕头痛等症状，有习惯性便秘，体重较前下降。既往史：既往有高血压病史十余年，口服非洛地平治疗，否认其他疾病史。体格检查：T:36.5P:80次/分R:20次/分BP:130/85mmHg目前诊断：食管癌高血压病3级辅助检查•2017-10-13CT示：多发腔隙性脑梗塞；胆囊结石；肝脏多发低密度病灶；两肺结核伴部分胸膜增厚•2017-11-07白细胞2.65↓血小板93↓•2017-11-16血小板56↓白细胞3.7↓•2017-11-21血常规示：红细胞3.37↓，血红蛋白98↓血小板54↓，生化未见异常护理诊断1、营养失调低于机体需要量与进食量少有关2、疼痛与咽部不适有关3、皮肤完整性受损的危险与放射治疗对皮肤的刺激有关4、气体交换受损与患者放疗后心衰情况有关5、有感染的危险6、有管道脱落的危险7、知识缺乏与缺少疾病相关知识有关护理措施1、给予患者营养丰富、易消化软食，要注意食物的色香味，清淡饮食，减少对口腔黏膜的刺激；必要时输注营养药。2、患者放疗后有咽部不适感，遵医嘱予以复方甘露醇+地米+庆大+利多卡因口服治疗3、患者食管放疗，告知患者放疗部位皮肤忌用碱性肥皂，放疗部位禁涂油剂、粉剂，切忌搔抓。4、患者出现胸闷气喘症状予以吸氧，痰液较多时予以雾化吸入对症治疗，改善患者心肺功能5、患者复查血象提示感染，白细胞及血小板低，医嘱予以升白，升血小板治疗（瑞白，白介素-11、利可君口服）6、患者置有PICC管,做好宣教，若出现以下情况及时与护士联系：贴膜出现卷曲、松动、潮湿；穿刺点及周围红、肿、疼痛、渗出（白细胞低时应加强观察）；导管外露刻度有变化7、向患者家属讲解关于疾病的相关知识，做好保护性医疗。健康教育1.疾病预防：避免接触引起癌变的因素，积极治疗食管上皮增生，避免过烫过硬饮食等。加大防癌宣传教育，在高发区人群中做普查和筛检。2.饮食指导：根据不同术式，向病人讲解术后进食时间，指导选择合理的饮食及注意事项，预防并发症的发生。3.活动与休息：保证充足睡眠、劳逸结合，逐渐增加活动量。术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。4.加强自我观察：若术后3~4周再次出现吞咽困难，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。5.定期复查，坚持后续治疗。请老师多多指教！THANKYOU!