食管癌靶区勾画 桂东

LOGO安徽省合肥市解放军第105医院桂东2017.02食管癌靶区勾画原则、标准、实践个体化的进行靶区勾画标准实践原则国际：RTOG国内：南方、北方不同的医院ICRU报告靶区勾画原则：ICRU报告GTV的定义（ICRU62）可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全覆盖GTV。包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（GTV-M）组成。GTV如何确定？（ICRU62）GTV的形状、大小和位置：临床检验（如视检、触诊、腔镜等）各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）临床检查GTV如何确定？（食管癌）体格检查上消化道内镜影像学手段GTV如何确定？（食管癌）上消化道造影胸部增强CTPET-CT超声内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？上消化道钡餐GTV-T的勾画：以谁为标准？胸部增强CTGTV-T的勾画：以谁为标准？上消化道内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？超声内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？PET-CTGTV-T的勾画：综合考虑长度内镜钡餐PET-CT宽度CTMRI超声内镜PET-CTGTV-T的勾画：ICRU83报告GTV-N：判断标准大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹腔LN若长径≥0.5cm,--其他区域LN长径≥lcm；数目：多个（≥5个）小LN成团或成簇；PET-CT：--高代谢，SUV≥2.5，认为LN（+）。CTV的定义：ICRU62报告CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。CTV的特点如果不放疗，复发的风险很高放疗后，复发风险会明显降低放疗的毒副反应可耐受CTV勾画的原则：ICRU83报告CTV的勾画标准亚临床病灶CTVCTV-TCTV-N淋巴结转移规律什么是合理的CTVs边界?方法食管癌亚临床病灶：头脚方向龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现：--近端食管切除长度为（4.73±3.60）cm--实际上癌浸润长度为（0.79±1.32）cm--癌浸润长度＜1.0cm占70%＜1.5cm占95%＜3.0cm占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5cm及3.7cm。而此2例均发生切缘残留癌。食管癌CTV-T勾画：头脚方向CTV上下高献书上3，下3肖泽芬上下3王军上2，3.5傅小龙上3，下3赵快乐上3，下3于金明上下4-4.5李涛上3下3CTV-T的勾画：横断面期软怕硬的原则横断面上的食管癌CTV：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。CTV-N的勾画CVTnd1)“T”形野，包括锁骨上淋巴结2）或“I”形野3）或“L”形野，包括贲门淋巴结日本美国中国“I”形野，包括胸上端食管旁淋巴结。巨大的“I”形野，几乎包括全部的食管及纵隔淋巴结。CVTnd日本美国中国纵隔淋巴结分区下颈锁骨上LN（1区）（最上纵隔）上界：环状软骨下缘下界：锁骨与胸骨柄上缘气管中线分为1R和1LCTV-N-2区（上气管旁）2L淋巴结（upperparatracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处。CTV-N-2R/L区CTV-N-3区（血管前和气管后）第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3ppretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。CTV-N-4R区（下气管旁）第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。下界：奇静脉气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线CTV-N-4L区第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线CTV-N-5/6区（主动脉下/旁）5区：主动脉下淋巴结6区：主动脉旁淋巴结CTV-N-5区CTV-N-6区CTV-N-7区（隆突下）CTV-N-7区CTV-N-8，9区8区：食道旁淋巴结9区：肺韧带淋巴结CTV-N-10-14区10、肺门11、叶间12、叶13、段14、亚段CTV-N-胃左/腹腔干食管癌淋巴结引流特点双向引流跳跃转移单一放射治疗以下摘自肖泽芬的讲义一、较早期食管癌（临床Ⅰ-ⅡA）适应症1、拒绝手术或心肺疾患等不能手术患者。2、CT显示没有明显肿大/转移淋巴结患者。食管癌放射治疗靶区定义：勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTVCTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2：包括预防照射的淋巴结引流区上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。PTV2：在CTV2基础上各外放0.5-0.7cm。放疗剂量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内放疗。或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV120Gy/10次二、中晚期食管癌（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。单一放疗剂量：95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）推荐中晚期食管癌进行同步放化疗建议方案：PDD25-30mg/m2*3-5天5-Fu450-500mg/m2*5天28天为一周期*2个周期1-3月后巩固化疗3-4周期同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）术后放射治疗一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T2-2N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗勾画靶区的标准：1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平下界：隆突下3cm包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区）下界：为瘤床下缘2-3cmPTV：在CTV基础上外放0.5cm。处方剂量：95%PTVDt54-60Gy/27-30次/5.4-6周二、Ⅱb-Ⅲ期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）勾画靶区的标准：1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组相同：上界：环甲膜水平下界：隆突下3-4cm包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、中下段食管癌（CTV）：CTV；原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴结引流区）PTV：在CTV基础上外放0.5cm。处方剂量：95%PTVDt54-60Gy/27-30次（2Gy/次）靶体积内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线范围内，PTV：93-107%。推荐化疗方案：PDD+5-Fu，化疗剂量同单一放疗，28天为一周期，共2周期。1-3月后，进行3-4周期的巩固化疗三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。适形放射治疗计划的实施及工作流程：胸部CT扫描—勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造影和/食管镜检的结果勾画靶区）---上级医生确定并认可治疗靶区—由物理师设计三维适形野—物理主任核对并认可治疗计划—副主任以上的医师认可治疗计划—CT模拟校位—由医师/物理师加速器技术员共同在加速器校对—胸组查房同意治疗计划—三维治疗计划实施。完成三维计划到治疗的时间：在一周以内完成。正常组织剂量1.肺平均剂量＜13Gy，双肺V20＜30%，双肺V30＜20%。2.脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积＜45Gy/6周。3.心脏：V40＜50%4.术后胸胃：V40＜50%（不能有高剂量点）食管癌精确放射治疗靶区复旦肿瘤医院的认识以下摘自傅小龙讲义GTV确定方法食管片内窥镜（包括腔内超声）CT扫描PET/CT横断面外侵：CT或MRI(缺乏黄金标准)纵轴长度：？？？观察指标(1)原发灶长度LCT,L20,L40,L2.5,L40%和Lsurg不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即：CI’CT&surg=L²CT&surg/(LCT*Lsurg)CI’20&surg=L²20&surg/(L20*Lsurg)CI’40&surg=L²40&surg/(L40*Lsurg)CI’2.5&surg=L²2.5&surg/(L2.5*Lsurg)CI’40%&surg=L²40%&surg/(L40%*Lsurg)CI’=B2/(A*C)A=LxB=IntersectionC=LsurgABC综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。结论淋巴结CT•诊断依据：淋巴结短径是否10mm•正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议准确度：45~88%EUS•诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm•主观标准，易出现诊断误差•有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期，使用受限•准确度：58~81%敏感性％特异性％准确性％阳性预测值％阴性预测值％PET/CT93.9092.0692.4475.4998.31PET81.7187.3086.1562.6294.83P值0.0320.0670.0060.0630.037敏感性83.3-95.5%，特异性62.5-93.7%，准确性86.7-92.8%，在敏感性、准确性上较PET和CT都更胜一筹PET/CT:应用PET/CT与CT诊断淋巴结转移价值比较PET/CT2.36CTP-valuesensitivity76.19%33.33%P=0.0117specificity95.93%94.31%P=0.7539accuracy93.06%85.42%P=0.0266淋巴引流区域预防性放疗？食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域复发为多见靶区建议：GTV：通过各种影像学和临床信息来确定CTV：原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放4cm横轴：GTV外放1cm淋巴结：颈段包括两侧锁骨上。中胸段：包括食管旁淋巴结；下胸段：包括腹腔淋巴结预防PTV：CTV外放（包含摆位误差和器官移动因素）靶区建议：大野：（50.4Gy/28次）GTV：通过各种影像学