第七章 妊娠合并症妇女的护理

第七章妊娠期合并症妇女的护理（苏州市立医院）编者夏珊敏第一节心脏病妊娠合并心脏病是围生期严重的妊娠合并症。在我国孕产妇死因顺位中高居第二位。为非直接产科死因的第一位。发病率约为1.06%。第一节心脏病第一节心脏病【心脏血管方面的变化】【心脏病对妊娠及胎儿的影响】【心力衰竭的临床表现】【辅助检查】【防治】【护理措施】课程内容：【心脏血管方面的变化】1．妊娠期总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，妊娠期血容量增加30%～50%。妊娠8周时，心搏出量已增加了总增加量的近50%，妊娠中期（32～34周）达最高峰。分娩前1～2个月心率每分钟平均增加10次。妊娠晚期子宫增大，膈肌上升使心脏向左上移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm，导致心脏大血管轻度扭曲。心脏负荷加重易使心脏病孕妇发生心力衰竭而危及生命。【心脏血管方面的变化】2．分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。第一产程：全身血容量增加，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。第二产程：肺循环压力增加，腹腔压力增高，内脏血液向心脏回流增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程：胎儿娩出后腹腔内压骤减，回心血量减少；继之胎盘娩出，又使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化。此时妊娠合并心脏病孕妇极易发生心力衰竭。【心脏血管方面的变化】3．产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期。子宫收缩血液进入体循环，孕期组织间潴留的液体也回到体循环。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。因此妊娠32～34周、分娩期及产褥期3天内是患有心脏病的孕产妇最危险的时期。【心脏病对妊娠及胎儿的影响】1．心脏病对妊娠的影响（1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者。（2）不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎；35岁以上，病程较长者。如已妊娠应在早期终止妊娠。【心脏病对妊娠及胎儿的影响】2．心脏病对胎儿的影响心功能状态良好者，母儿相对安全，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代发生机率约增加5倍。【早期心力衰竭的临床表现】妊娠合并心脏病者，若出现下列症状和体征应考虑为早期心力衰竭：（1）轻微活动后即有胸闷、心悸、气短。（2）休息时心率每分钟超过110次。（3）夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气。（4）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。【辅助检查】1．心电图检查：有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。2．超声心动图：反映各心腔大小变化，心瓣膜结构及功能情况。3．X线检查：显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。【防治】1．非孕期孕前咨询，明确心脏病的类型、程度、心功能状态，确定能否妊娠。妊娠者从妊娠早期开始定期产前检查。【防治】2.妊娠期（1）决定能否继续妊娠：不宜妊娠者应在妊娠12周前行治疗性人工流产；过12周时应密切监护。（2）定期产前检查：正确评估母体及胎儿情况，积极防治各种引起心力衰竭的诱因；发现早期心力衰竭征象应立即住院；孕期经过顺利者，亦应在36～38周提前住院待产。【防治】3．分娩期：于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。（1）经阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者在严密监护下经阴道分娩。第二产程予阴道助产，防止心力衰竭和产后出血发生。（2）剖宫产：心功能Ⅲ～Ⅳ级、胎儿偏大、宫颈条件不佳、合并有其他并发症者行剖宫产。【防治】4．产褥期产后3日内，尤其产后24小时内产妇应充分休息并密切监护。产后出血、感染和血栓栓塞极易诱发心力衰竭。心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。【防治】5．急性心力衰竭紧急救治（1）体位：取坐位或半卧位，两腿下垂。必要时，可予四肢轮扎。（2）吸氧:高流量加压吸氧，氧气酒精湿化。（3）遵医嘱用药：吗啡5～10mg静脉缓注；速尿20-40mg静注；静脉滴注硝普钠或酚妥拉明；也可舌下含化硝酸甘油；静脉注射西地兰、氨茶碱等。【护理措施】1.非孕期根据心脏病的类型、程度、心功能状态，确定能否妊娠。对不应妊娠者，指导患者采取有效护理措施严格避孕。【护理措施】2.妊娠期（1）定期产前检查，并根据病情需要增加检查次数。（2）预防心力衰竭：①每日至少10小时睡眠，左侧卧位或半卧位；避免过劳及情绪激动；②高蛋白、高维生素、低盐低脂且富含各种微量元素饮食，食盐量不超过4～5g/日；体重增长不超过0.5kg/月，整个孕期不超过12kg。③预防和治疗引起心力衰竭的诱因。④健康宣教：疾病相关知识，自我照顾，限制活动程度，识别及预防诱发心衰，遵医嘱服药的重要性，告知抢救和应对措施。⑤患者避免不良刺激，减轻恐惧感或焦虑，增加安全感。【护理措施】3．分娩期临产及分娩是心脏承受负担最重时期，应严密观察产程进展，防止心力衰竭发生。【护理措施】3．分娩期（1）第一产程①绝对卧床，左侧卧位，上半身抬高30°以减轻心脏负担，防止仰卧位低血压综合症，环境安静舒适；②持续氧气吸入；③严密观察产程进展，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率；每30分钟监测胎心率；尤其注意在宫缩时对心脏功能的监测，以便早期发现心衰的先兆症状；④严格无菌操作，予抗生素治疗预防感染。【护理措施】3．分娩期（2）第二产程①严密观察心脏功能，每10分钟测血压、脉搏、呼吸、心率，或使用监护仪持续监护。②尽量缩短第二产程，避免与减少产妇屏气用力，及时手术助娩，减轻心脏负荷，做好抢救新生儿的准备。③应全程陪伴产妇，指导产妇协助减轻疼痛的技巧。【护理措施】3．分娩期（3）第三产程①胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，避免血液回流而诱发心力衰竭；②可静脉或肌肉注射缩宫素10～20U，防止产后出血；若产后出血过多，遵医嘱输血、输液，并严格控制输注速度。③专人陪伴产妇，给予情感及生理上的支持，减轻焦虑，保持情绪稳定。【护理措施】4.产褥期（1）产后3天特别是24小时内应绝对卧床休息，避免情绪波动及刺激；饮食清淡，防止便秘。（2）防止产后出血与感染，注意保暖，尤其防止呼吸道感染。（3）指导婴儿喂养，心功能Ⅰ～Ⅱ级者可以母乳喂养；心功能Ⅲ级及以上者及时回乳，指导人工喂养方法。（4）情感支持与家人共同制定康复计划，采取渐进方式恢复其自理能力。鼓励并指导产妇适度的参与照顾新生儿的护理活动。（5）出院指导制定出院计划，确保产妇及新生儿得到良好的照顾；适宜的避孕措施；及时门诊随访。第二节糖尿病第二节糖尿病是一种较常见的内分泌代谢障碍性疾病，特点是绝对或相对胰岛素分泌不足引起的糖代谢紊乱为主，继发脂肪、蛋白质代谢障碍，水电解质丢失，以及急慢性并发症等一系列临床表现。第二节糖尿病课程内容【妊娠期间糖尿病的两种类型】【妊娠期糖代谢的特点】【妊娠、分娩对糖尿病的影响】【糖尿病对妊娠的影响】【妊娠合并糖尿病诊断】【处理原则】【护理措施】妊娠期间糖尿病的两种类型1.糖尿病合并妊娠妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的患者，该型者不足20%。妊娠期间糖尿病的两种类型2.妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitusGDM）妊娠过程中首次发生的任何程度的糖代谢异常，不论是否需要胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否继续，均可诊断为GDM。占妊娠合并糖尿病总数中的80%以上。发生率各国报道1%～14%。我国1%～5%，近年有升高的趋势。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加，应定期随诊。妊娠合并糖尿病母婴并发症较高，需高度重视。【妊娠期糖代谢的特点】在妊娠早中期，胎儿从母体获取葡萄糖增加；部分孕妇排糖量增加；雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用。正常妊娠时空腹血糖较非妊娠期低，妊娠早期约减少10%。妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量相应增加。【妊娠、分娩对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。【妊娠、分娩对糖尿病的影响】1．妊娠期孕早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者会发生低血糖。随妊娠进展，抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。【妊娠、分娩对糖尿病的影响】2．分娩期分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，易发生低血糖。【妊娠、分娩对糖尿病的影响】3．产褥期随着胎盘排出体外，抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素的用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。【糖尿病对妊娠的影响】妊娠合并糖尿病对母儿的危害及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，母儿近、远期并发症率较高。【糖尿病对妊娠的影响】1.对孕妇的影响（1）流产率：15%～30%，多发生在早孕期。（2）妊娠期并发症发生率：妊娠期高血压疾病、羊水过多、巨大儿发生率均明显增高。（3）感染发生率：外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、产褥感染、乳腺炎等。（4）易发生糖尿病酮症酸中毒（5）复发率：再次妊娠复发率高33%～69%；远期患糖尿病几率增加。【糖尿病对妊娠的影响】2．对胎儿的影响（1）巨大儿发生率：高达25%～42%。（2）胎儿生长受限发生率（FGR）：21%。（3）早产发生率：10%～25%。（4）胎儿畸形发生率：严重畸形发生率为正常妊娠的7～10倍。【糖尿病对妊娠的影响】3．对新生儿的影响（1）新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）发生率增高（2）易发生新生儿低血糖【妊娠合并糖尿病诊断】1．糖尿病高危因素糖尿病家属史、年龄＞30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症儿分娩史、胎儿畸形史等。2．临床表现妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大儿者，应警惕合并糖尿病的可能。【妊娠合并糖尿病诊断】3.实验室检查（1）尿糖测定：尿糖阳性者应做空腹血糖检查及糖筛查试验。（2）空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L可诊断糖尿病。（3）糖筛查试验：妊娠24～28周进行GDM筛查。筛查阳性者应测空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT）。（4）OGTT：75g糖耐量试验,正常上限为：空腹5.6mmol/L，餐后1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为GDM。仅1项高于正常值，诊断为妊娠期糖耐量异常。【处理原则】1．糖尿病妇女于妊娠前应判断糖尿病的程度，确定妊娠的可能性。2．允许妊娠者，需在内科、产科严密监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式，以防止并发症的发生。1．非孕期：根据病情决定能否怀孕。（1）妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，不宜妊娠，若已妊娠应尽早终止妊娠。（2）病情控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。（3）从孕前开始，严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。【护理措施】【护理措施】2．妊娠期（1）健康教育自测并正确控制血糖，提高自我监护能力；了解糖尿病基本知识及紧急处理；掌握注射胰岛素的正确方法、时间；合理饮食、运动和休息；外出携带糖尿病识别卡及糖果的必要性；帮助孕妇缓解心理压力。【护理措施】2．妊娠期（2）加强母儿监护孕早期应每周检查1次至妊娠第10周；孕中期应每2周检