心力衰竭分级与检查

心力衰竭分级与检查邢倩何艺磊症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（≥2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（≥16次/分意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥ClassificationofHeartFailure急性心衰分级（心梗时）心衰时ECG检查最常见的异常心电图•能提供许多重要信息，包括心率、心脏节律、传导以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室速）、QT间期延长等。胸部X线检查•可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和/或肺部疾病以及气胸等。心衰时UCG检查最常见的异常测量异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(50％)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(25％)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm,32mm/m2,容量97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,25mm/m2,容量43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或E/e´比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性95g/m2，男性115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE16mm)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎超声心动图•可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数，监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。此法为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。一般采用经胸超声心动图，如患者疑为感染性心内膜炎，尤为人工瓣膜心内膜炎，在心衰病情稳定后还可采用经食管超声心动图，能够更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿等。动脉血气分析•急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换。应监测动脉氧分压（arterialpartialpressureofoxygen,PaO2）、二氧化碳分压（carbondioxidepartialpressure,PaCO2）和氧饱和度，以评价氧含量（氧合）和肺通气功能。还应监测酸碱平衡状况。本症患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正很重要。无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡的信息。心衰标志物•B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）及其N末端B型利钠肽原（NterminalB-typenatriureticpeptide,NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展。•临床意义：①心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100ng/L或NTproBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90％；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90％。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。②心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。③评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。心肌坏死标志物•旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。•①心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）或cTnI：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3～5倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。•②肌酸磷酸激酶同工酶：一般在发病后3～8h升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。•③肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便明显升高，5～12h达高峰，18～30h恢复，作为早期诊断的指标优于肌酸磷酸激酶同工酶，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。