幼年特发性关节炎

幼年特发性关节炎juvenileidiopathicarthritis，JIA幼年特发性关节炎（JIA）是儿童时期常见的结缔组织病，以慢性关节滑膜炎为其主要特征，或伴有各组织、器官不同程度损害的慢性、全身性疾病。概述幼年特发性关节炎是指16岁以下儿童的持续6周以上的不明原因关节肿胀，除外其他疾病后成为JIA。JIA总定义分型全身性JIA少关节型JIA多关节型JIA（RF阴性）多关节型JIA（RF阳性）银屑病性JIA与附着点炎症相关的JIA未分类的JIA少关节型、多关节型需除外的原则：银屑病或一级亲属中患银屑病；男孩6岁以上发病的关节炎，HLA-B27阳性；强直性脊柱炎，肌腱附着点炎症，炎症性肠病性关节炎，Reitre’s综合征，急性前色素膜炎，或一级亲属中以上任一炎症；类风湿因子IGM间隔3个月以上2次阳性；患者有全身性JIA表现。1个或以上的关节炎，同时或之前发热至少2周，其中持续每天驰张发热至少3天，伴随以下一项或更多症状：1）短暂的、非固定的红斑疹；2）全身淋巴结肿大；3）肝脾肿大；4）浆膜炎。定义全身型幼年特发性关节炎临床表现1.发热：弛张型高热2.皮疹：典型症状，具有诊断意义，其特征为于发热时出现，热退疹退。皮疹呈淡红色斑丘疹，可融合成片。可见于身体任何部位，但以胸部和四肢近端多见。3.关节症状：关节痛或关节炎是主要症状之一。常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。4.肝脾及淋巴结肿大5.胸膜炎及心包炎（约1/3患儿出现胸膜炎或心包炎）神经系统症状全身型幼年特发性关节炎鉴别诊断全身型幼年特发性关节炎是JIA最常见亚型，女童多发，发病高峰在＜6岁。少关节型在发病最初6个月内有1～4个关节受累。有2个亚型：扩展型：病程6个月后关节受累数＞5个；持续型：整个疾病过程中受累关节≤4个。类风湿因子阴性型占JIA的5％～10％。多见于女性患儿。发病最初的6个月，5个以上关节受累，RF阴性。发病最初的6个月，受累关节≥5个，RF阳性。并且在最初6个月中最少间隔3个月2次以上的RF阳性；与附着点炎症相关的关节炎概述与附着点炎症相关的JIA（ERA）已取代了先前针对儿童所定义的幼年强直性脊柱炎或血清学阴性的附着点关节炎综合征，男性多发，以8～15岁儿童多见。诊断要点关节炎和附着点炎症，或关节炎或附着点炎症伴以下至少2项：①骶髂关节压痛或炎症性腰骶部疼痛或既往有上述疾病；②HLA-B27阳性，③6岁以后发病的男性关节炎患儿；④急性（症状性）前葡萄膜炎；⑤一级亲属中有强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎病史。尚需除外下列情况：①银屑病或患儿或一级亲属有银屑病病史；②至少2次类风湿因子IgM阳性，两次间隔至少3个月；③有全身型JIA表现未分类的幼年特发性关节炎由于ILAR分类标准中包括剔除标准，若严格按照该标准分类，可致一些关节炎患儿无法归类。未分类的JIA是指不符合任何一型关节炎的诊断标准或剔除标准，或符合上述两项以上类别的关节炎。中华医学会儿科学分会免疫学组2011年JIA（多/少关节型诊疗建议）发表于中华儿科杂志2012年第一期；目前没有一项检查对JIA有确诊价值，以下检查仅为判断疾病活动度及鉴别诊断的指标。免疫学实验室指标1.RF，系自身免疫球蛋白抗体，与成人型RA发病密切相关，成人型TgM型RA的RF阳性率达80%，但JIA阳性率不足15%，仅见于RF阳性的多关节型JIA。RF阳性可能提示预后不良。免疫学实验室指标2.抗核抗体（ANA）:JIA患儿ANA阳性仅与发病年龄小、不对称性关节炎、虹膜睫状体炎有关，其检测不能确定或排除JIA诊断。免疫学实验室指标3.抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）JIA阳性率2-15%，难以作为JIA的筛选手段。但RF阳性的多关节JIA其阳性率达57%。ACCP可能与JIA预后不良有关。免疫学实验室指标其他:抗核周因子抗体（APF）及抗角蛋白抗体（AKA）在JIA诊断中的价值有争议，不常用。非免疫学实验室指标ESR增快，WBC升高，CRP增加，提示炎症活动性，无诊断特异性。如WBC、粒细胞、血小板及血沉突然下降，提示JIA并发巨噬细胞活化综合征的可能。影像学检查1.X线检查：JIA早期（病程1年内）X线多显示软组织肿胀、骨质疏松，关节滑膜炎，关节面骨膜炎，更晚才能见到关节面破坏，关节腔狭窄、畸形、骨质破坏等争相。影像学检查MRI：更早全面评估骨关节病变：滑膜、关节积液、软骨、骨、韧带、肌腱、腱膜、骨髓水肿等病变，被视为早期JIA诊断的敏感手段。影像学检查超声检查：安全、准确的显示关节渗出液、滑膜增厚、软骨浸润和变薄等情况，活动期JIA上述情况明显，与缓解期对照有明显差别。影像学检查骨密度检测：早期检测骨密度并适时干预有利于JIA的恢复。疾病活动度与预后不良因素美国风湿病协会儿科（ACR）2011年JIA诊疗建议提出预后不良因素简述如下：1）髋关节或颈椎关节炎；2）其他关节炎伴长期炎症指标升高；3）影像学骨、关节侵蚀或关节间隙狭窄；4)RF(+),ACCP(+);5)持续6个月以上明显的全身症状（发热、炎症指标、有全身激素应用指征）药物治疗1.非甾体类抗炎药；2.改变病情抗风湿药物DMARDs；3.免疫抑制剂；4.糖皮质激素；5.钙剂；6.生物制剂。1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：不能延缓或阻止关节破坏，但能减轻疼痛、肿胀症状。避免两种NSAIDs同时应用，以免增加其毒副作用。一般用药数天内起效，多数在3个月内改善症状。萘普生：非选择性COX（环氧化酶）抑制剂，10mg/kg.d，分2次美洛昔康：选择性COX-2抑制剂，0.125-0.25mg/kg.d,qd;布洛芬:30-40mg/kg.d;双氯芬酸:2-3mg/kg.d;阿司匹林:50-80mg/kg.d,分3次口服，不首先推荐应用2.改变病情抗风湿药物DMARDs：强调早期应用联合该类药物可稳定病情和减少关节破坏和致残率。1.）甲氨蝶呤（MTX）：中剂量：每周10-15mg/m2，长期有效和安全的，较小剂量5mg/m2效果好。2）柳氮磺胺嘧啶（SSZ）：MTX有禁忌症和不耐受时选用；50mg/kg.d对多关节炎、少关节炎均有效。3）来氟米特：与MTX、SSZ副作用无区别。年长儿建议应用：0.3mg/kg.d。4）羟氯喹：用于疾病早期及轻微JIA，常与其他改变病情药物联用。常用剂量：4-6mg/kg.d，最大剂量200mg/d。5）其他DMARDs:金制剂、青霉胺等缺乏在儿科领域的研究及血证医学评价，较少应用。3.免疫抑制剂：严重、难治的JIA或对DMARDs有禁忌的，可联合或单用硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等。1）CsA：可用于少数重症全身性JIA，尤其是合并MAS者。常用剂量;4-6mg/kg.d.2）CTX：有报道对难治性RA有较好效果，本建议不推荐使用CTX治疗多关节或少关节型JIA。4.糖皮质激素：初始治疗时糖皮质激素与改善病情药物短期联合应用，利于疾病的快速缓解。若发热和关节炎未能为足量NSAIDs物所控制时，可加服泼尼松每日0.5～1mg/kg。非全身型JIA治疗时谨慎使用；少关节型JIA一般不全身使用激素，仅必要时进行关节腔注射或合并葡萄膜炎时局部应用；多关节型JIA在使用非甾体类药物及改善病情药物后如炎症仍活动，可短期小剂量应用：泼尼松0.5-1mg/kg.d，症状缓解后尽快减停。5.钙剂治疗早期适量补充钙剂可能改善JIA预后。6.生物制剂生物制剂成为治疗RA的新里程碑，在缓解炎症与阻止骨侵蚀方面均有突出作用。1.）依那西普：国外已批准其用于2岁以上JIA患儿。为重组人可溶性TNF受体融合蛋白，能可逆的与TNF-α结合，竞争抑制TNF-α作用。推荐剂量：0.4mg/kg，每周2次皮下注射，非全身型JIA好于全身型JIA。生物制剂2）英夫利西单抗：人鼠嵌合的TNF-α单克隆抗体，可结合可溶性及膜型TNF-α。对常规药物效差、持续1年以上的活动性多关节炎JIA患者效果好。常用剂量：3-6mg/kg.次，最大10mg/kg.次，分别于0、2、6周，以后间隔8周使用，总疗程6-12月。生物制剂3)阿达木单抗：为全人源化的TNF-α单克隆抗体。FDA批准4岁以上儿童应用。剂量：每次24mg/m2隔周1次，皮下注射4）阿巴昔普：CTL-4与人IgFc段的融合蛋白，抑制T淋巴细胞异常活化。对使用DMARDs及TNF无效或不耐受的JIA患者有疗效。剂量：10mg/kg.月静脉注射。应用生物制剂的分组治疗原则关节受累≤4个有明显的关节炎，对MTX耐药，建议TNF拮抗剂；关节受累≥5个使用MTX3个月或6个月仍低度以上活动，加TNF拮抗剂，仍效果不佳建议用阿巴昔普；活动性骶髂关节炎建议更早应用TNF拮抗剂；全身型JIA伴活动性全身症状，皮质激素无效后，建议选用阿纳白滞素；全身型JIA伴活动性关节炎使用MTX3个月无效后，建议用TNF拮抗剂或阿纳白滞素。≤关节腔注射对少关节型JIA注射皮质激素有利于炎症减轻，改善关节功能；多选用己曲安奈德。1年内同一关节腔注射不宜超过3次；自体干细胞移植生长迟缓与生长激素原发病与长期接受皮质激素使JIA患儿生长迟缓；长期应用生长激素每周0.33mg/kg治疗有助于JIA患儿提高生长速度，使其最终升高达标。运动康复治疗