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如何預防及處理醫療糾紛PreventionandManagementofMedicalMalpractice徐南麗/台北榮總護理部副主任國防、陽明、台北醫學大學教授蔡富婷/研究助理本章大綱一、醫療糾紛的定義二、造成醫療糾紛的原因三、常見的醫療糾紛四、醫療糾紛的預防五、醫療糾紛的處理六、倫理原則七、病人眼中期望的護理人員八、結論九、參考資料十、問題討論前言由於醫療科技進步、資訊網路蓬勃發展及全民健康保險的實施引起醫療生態鉅大變化，加上一般民眾知識增進、民主自主及消費者權利意識抬頭，使得原本良好的醫病關係日趨惡化，護病關係也跟著影響，造成醫療糾紛案件逐年上升。面對各種千變萬化醫療護病關係，常因瞬息萬變的病情、人際關係及處理態度不同而有差異，處理好的可以平息糾紛，處理不好常會遭到病患及家屬不滿及抱怨，而有不同結果。任何醫療行為，不可能做到零風險，零缺點的，都可能有風險性，因此如何預防醫療糾紛是醫護人員應共同努力之方向，對於保護病人權益的護理人員更是一大挑戰。一、醫療糾紛之定義醫療糾紛（MedicalMalpractice）泛指病人或其家屬親友，在醫療過程中，或經診療後，對醫療的過程、內容、方式、結果、收費或服務態度不滿所導致或發生的形式的紛爭或擾亂（吳，民85）。在醫療糾紛型態可歸類為三類型（吳，民85）：1.理解型：事件發生後，經雙方冷靜思考和進一步溝通說明後，即可誤會冰釋，化解糾紛。2.吵鬧型：指大聲指責、找人評理、哭鬧、出口威脅、拒辦出院手續、毆打、抬棺示威、糾眾包圍醫院、阻礙交通等行為出現3.訴訟型或告狀型：向衛生主管機關檢舉違法醫療行為不當致病人於受傷死亡、超收費用等，向消基會、公平會等投訴，或向司法（警察或檢察）機關報案或提出醫療過失傷害或過失致死之刑事訴訟。二、造成醫療糾紛的原因我們就醫療糾紛定義來論述，通常是由於『不滿』引起的，為什麼這幾年來的醫療糾紛越來越多呢?分析原因，找出錯誤的因素，加以改正缺失，彌補〝不滿〞是非常重要的。醫療糾紛中最常出現的問題有醫療問題、護理問題、溝通問題，茲分述如下：（一）醫療問題：多半由醫療錯誤造成的，如：1.診斷錯誤：如子宮外孕誤診為盲腸炎，以致病人因輸卵管破裂，出血過多休克而死亡。2.治療失誤：用藥不當、給藥途徑錯誤導致病人產生後遺症或死亡。3.手術失敗：紗布、縫針、器械滯留於病人身上，引起併發症。4.其他：轉診延誤、收取紅包、性騷擾、違反人體試驗條件、偽造醫療記錄或診斷書、密醫非法執業草菅人命、財務糾紛等。（二）護理問題，如處置錯誤1.觀察力不足：未能察覺病人出血、休克等危險情況。2.技術不好：打針打錯位置，造成注射部位手腳神經麻木。3.治療失誤：給藥及輸血錯誤。4.其他：醫療儀器如呼吸器使用不當造成感染、偽造護理記錄、病人或家屬的要求無法滿足、醫護人員態度不佳等。（三）溝通不良一般國人的基本健康知識不足，加上醫護人員解釋或告知時未能說明清楚，或說了病人不大瞭解，外表病人諾諾稱是，好像已聽通懂了，但事實上很多重要關鍵字或醫學用語有聽沒懂，如果雙方都能多加一點點，如多說點、多問點，多關心點，加上政府相關單位，如衛生署、教育部能在媒體、電視等多加些健康教育宣導課程，提供一些醫療保健護理知識，讓病人能學習自我照顧，自我保健或許也是減少醫療糾紛之好方法之一。造成醫護病關係溝通不良的原因很多，可能的原因為：1.雙方誤解2.人際關係不和諧3.態度不好4.第三者介入挑撥如何在對方有誤解，感到人際關係不和諧、對方（或雙方）態度不好或有人介入挑撥時能警覺立即處理，是需要明智決定的。三、常見的醫療糾紛近年來醫療界及法學家，對於醫療業務關心程度及影響力遠大於過去，且社會對醫學科技進步的同時，亦對此高科技的醫療技術寄予厚望。然而此期待的背後，卻潛藏著層層危機（劉，民87）。換言之，隨著經濟發展與民眾醫療知識的提高，近年來護病糾紛案件層出不窮，護理人員面對如此多的醫療糾紛情況下該如何自救及自處呢？首先必須了解哪些醫療糾紛最為常見，進而擬出有效對策，以預防醫療糾紛之發生。因此醫院應成立品管小組，隨時監測意外事件，藥物發錯率、技術執行不正確率等，加以改善而不是掩蓋錯誤，缺乏評估及正常評鑑作業程序，不敢報意外事件，製造社會好的假象，這是很危險的，因為問題藏在冰山下，是潛在的問題，只有在冰山上提出討論，分析問題，才可解決問題。茲將常見的醫療糾紛有關護理的事件歸類為兩大類：（一）安全受到危害（二）人際關係不良（一）以「安全受到危害」舉例說明︰有人說護理只要注意到病人的安全、舒適、教導病人自我照顧，護理就成功一半，安全的範圍很廣，如：1.護理技術不好影響病人安全：例如使用熱水袋燙傷病人，打針部位不對，造成病人手腳麻木，危及生命安全。又如抽痰造成感染、灌食未將病床搖起半坐臥式，造成呼吸困難哽噎。2.藥物錯誤影響病人生命安全︰例如︰錯把KCL當Ｐ.C.（Penicillin），也就是將能致命的氯化物當成盤尼西林，過去就有一針斃命的實例，或誤把1mg當成1g，造成差之毫厘、失之千里之過。3.輸血錯誤：未核對病人姓名、床號、血型，誤將A病人B型血給B病人用。4.弄錯人、事、物：將甲誤為乙，將乙的降血壓藥給軟弱的甲病人服用，造成甲病人血壓低昏倒。5.未及時觀察病人情況變化：致使病人大出血或血糖過低、休克而死亡。6.程序不對：未教導病人，即要病人自行肌肉注射藥物；未教導病人家屬，即給家屬熱水袋教她自己裝熱水，以致燙傷病人；或醫療儀器的使用該注意而未注意，如CPR電擊時未放Jelly，以致燙傷病人。7.跌倒：在某醫院意外事件中以跌倒次數最多，可以魚骨頭分析原因，不外乎是病人身體因素、藥物、環境與設備及工作人員是否警覺或給予衛教等因素有關。例如有些長期臥床病人，要下床上廁所，旁邊無人照顧，加上使用降血壓藥物、降血壓藥物，或使用床欄病人無法自行下床，也沒拉紅燈呼叫護理人員，跨越床欄即造成跌倒。（二）人際關係不良人與人相處算是緣份，有好緣與壞緣，如能以善良的心，熱誠負責的服務態度，將心比心，視病猶親，與對方角色互換思考，可能可以解決一大部份問題或防患未然。醫療糾紛之原因最常被批評的就是指責護理人員態度不好，娩娘面孔，人際關係處理不良，表現沒有適當分寸，不尊重病人，因此如何培養適當的、專業性及治療性的人際關係是很重要的處理措施之一。四、醫療糾紛的預防俗諺：「預防勝於治療」。發生醫療糾紛是件非常不幸的事情，不僅醫護人員承受很大壓力，病屬因其家人、親友受到重大傷害，如殘障、半身不遂、植物人、甚至死亡，整個家庭結構發生極大改變，受到的有形與無形傷害更大。因此如何在此兩點之間取得平衡，建立暢通、治療性、親切及溫馨的溝通管道、協助護理人員與病人或家屬溝通，明智發揮護理人員解決問題能力，激發溝通能力，進而提昇照顧及服務品質，滿足病患的希望，促使社會和諧，人民健康，這是護理人員應共同努力的方向。當面對醫療糾紛時，若能有效擬定預防策略，避免醫療糾紛之發生，或使糾紛降低或減少至零，甚至能轉抱怨為感恩才是上策。茲列出幾項重點，期望護理人員能做好專業工作，防範於未然。（一）要能依工作標準正確執行護理技術（二）要能有良好訓練及在職教育，提升服務品質（三）要能尊重病人（四）要與病人建立良好人際關係（五）要正確記錄所說所做的（六）如已發生醫療糾紛，要能平心靜氣，理智的討論分析醫療糾紛案例，以提高警覺醫療糾紛的預防除應注意以上自我要求事項，保護病人安全外，更要進一步增進人際關係。近幾十年來由於民主風氣普及，社會更加開放，人權觀念備受重視，不但在政治上產生了很大變化，在醫療關係上也產生了鉅變。面對新時代來臨，護理人員不但必須不斷求新、求變、求進步，使護理知能更加進步及專業化外，還要懂得如何使病人感受到護理人員的人性化、親切與關懷，以增進人際關係，維護良好護病關係。因為只有在互助互信的關係下，才不會有負面的、不相信、不合作及擾人的醫療糾紛發生。如何增進人與人之間的良好人際關係呢？茲略舉幾點重點：（一）多替對方著想（二）能夠互相幫助（三）有互相支持的精神（四）保有友善與欣賞的態度（五）發揮團隊的努力，進而達成目標（六）有創意（七）坦率溝通，互相信賴（八）誠與敬至於如何有效溝通呢？詳見徐南麗著「護理行政與管理」第19章五、醫療糾紛的處理『醫療糾紛』一直是臨床上最不願意見到的結果，護理人員是醫院中與病人關係最密切，也是接觸最頻繁的第一線人員，當護病關係發生衝突時，處理不當極容易演變成醫療糾紛。因此對護理人員而言，除了買醫療糾紛保險防範未然外，如何處理醫療糾紛，如何維持良好護病關係，是臨床護理工作人員相當重要的一大課題。至於醫療糾紛發生時，護理人員應如何面對及因應呢？茲提示重點如下：（一）態度冷靜誠懇（定、靜、安、慮、得）（二）妥善處理病人及家屬的抱怨1.了解原因，分析造成抱怨的重點原因2.用低姿態向病人道歉3.採取適當應對措施4.找出令對方滿意的解決之道5.改善缺點（三）改變場所，撤換當事人（護理人員）（四）請第三者協助（吳，民85）1.報告上級：護理長、督導長、主任、院長等逐級上報，請長官出面處理。2.由醫院醫療糾紛處理委員會或有關小組成員、專門負責協商人員（如社工員、輔導員）出面代為處理。3.必要時與有關醫師協調聯繫（五）以說明、溝通代替衝突（六）提供物證，如病歷記錄（七）充分舉證（八）請教法律專家以台北榮總為例，醫院本身聘有法律顧問可提供諮商，另有社工室輔導人員協商處理療糾紛，若護理部能成立『護理法律諮詢中心』，讓不幸涉入「護理糾紛」的臨床護理同仁，能有一可供詢問及尋求協助投靠的中心，減低無力感與無歸屬感，使護理同仁感到護理界就像大家庭般的可靠則更能凝聚向心力（徐、鄭，民88）。至於負責處理及解決醫療糾紛的有關專業人員，除了應具備專業知識、技能外，還必須把握公正、公平、公開三大原則，在醫病雙方的「互信互諒」下，才可能藉和談、和解，解決問題。茲將醫療糾紛鑑定三大原則略述如下（邱，民83）：公正：以「自然」科學為依據。不受人情、關係、壓力、遊說之影響。公平：以「超然」中立為立場。對於鑑定委員之遴選應採取開明之態度，邀請消費者團體參與，可提昇公信力。公開：以「坦然」公佈為原則，對於鑑定結果應可公開，讓學界、社會瞭解，以避免疑慮，而昭公信。六、倫理原則在面對病人防範醫療糾紛時，如能遵守倫理原則，即自主原則、行善原則、不傷害原則、公平原則（盧，民84），將可減少負向感受，或心理不平衡，甚至做出錯誤決定，例如拿掉氧氣面罩，讓病人安樂死可能引起醫療糾紛的問題，茲將倫理四大原則敘述如下：（一）自主原則（Autonomy）自主是指尊重病人自己做決定的原則，例如做各種有危險性的檢查如電腦斷層檢查，病人是否明明白白被告知危險性，是否寫同意志願書，甚至填寫同意書後病人改變心意口頭撤回，護理人員也應將此訊息告訴醫生，也就是需充分尊重病人的決定。如果醫護人員盡到告知之責任，決定是由病人自主決定的。例如病人是否要捐人體供解剖、捐肝、捐腎、捐角膜，是否要安樂死，是否不要急救，要自然死等均應尊重病人的決定，就不會有醫療糾紛，尤其是面對安樂死或不必急救等兩難問題了。（二）行善原則（Beneficence）『行善』在韋氏辭典是指做善事，醫學之父希波克拉底（Hippocratic），認為行善就是「做對病人有益，或至少不對病人做有害之事」。護理病人時，不但要照顧病人，做善事，更要預防病人受傷害，注意病人安全，增加病人舒適，減輕病人痛苦為原則。有時行善也會對病人造成的傷害，二者之間有衝突時以取之傷害最輕，利益最大者權衡。重要的是要向病人說明清楚，否則會有醫療糾紛。如病人是否要手術？是否要做化療？其副作用如何？危險性如何？應善盡告知之責。（三）不傷害原則（Non-Maleficence）是指不讓病人身心受到傷害，在南丁格爾誓言中特別強調「勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥」。就以做化療為例，要看個人體質如何？癌症疾病第幾期，是否有轉移等病情，才能做決定。即使醫師決定要做化療，化療後果對病人的利益及傷害皆應說明清楚，否則病人體質太差無法接受，做化療一個月就往生了，不做也許可拖三個月，病患或家屬無法