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动火安全作业证申请单位申请人作业证编号DH-动火作业级别特殊动火□一级动火□二级动火□（选项打√）动火方式电焊□气焊（割）□手持电动工具□其它□（选项打√）动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业高处□受限空间□吊装□临时用电□盲板抽堵□动土□断路□无□危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温□低温□高空□易燃□易爆□有毒□有害□有电□腐蚀□粉尘□设备密集□受限空间□其他□2、可能造成的事故有：烫伤□冻伤□高处坠落□火灾□爆炸□中毒和窒息□触电□灼伤□职业病□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：安全措施编制人：动火作业负责人：我已到现场落实安全措施,确认各项安全措施到位动火人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚生产单位负责人：作业现场已具备动火条件监火人：我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章动火初审人：我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育申请单位意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分安全管理部门意见：落实安全措施后方可作业□措施未落实，不同意作业□签字：年月日时分动火审批人意见：同意作业□不同意作业□签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票：对于动火作业我已知晓，若有异常我将及时报告签字：年月日时分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时分第一联动火安全作业证申请单位申请人作业证编号DH-动火作业级别特殊动火□一级动火□二级动火□（选项打√）动火方式电焊□气焊（割）□手持电动工具□其它□（选项打√）动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业高处□受限空间□吊装□临时用电□盲板抽堵□动土□断路□无□危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温□低温□高空□易燃□易爆□有毒□有害□有电□腐蚀□粉尘□设备密集□受限空间□其他□2、可能造成的事故有：烫伤□冻伤□高处坠落□火灾□爆炸□中毒和窒息□触电□灼伤□职业病□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：安全措施编制人：动火作业负责人：我已到现场落实安全措施,确认各项安全措施到位动火人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚生产单位负责人：作业现场已具备动火条件监火人：我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章动火初审人：我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育申请单位意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分安全管理部门意见：落实安全措施后方可作业□措施未落实，不同意作业□签字：年月日时分动火审批人意见：同意作业□不同意作业□签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票：对于动火作业我已知晓，若有异常我将及时报告签字：年月日时分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时分第二联动火安全作业证申请单位申请人作业证编号DH-动火作业级别特殊动火□一级动火□二级动火□（选项打√）动火方式电焊□气焊（割）□手持电动工具□其它□（选项打√）动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业高处□受限空间□吊装□临时用电□盲板抽堵□动土□断路□无□危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温□低温□高空□易燃□易爆□有毒□有害□有电□腐蚀□粉尘□设备密集□受限空间□其他□2、可能造成的事故有：烫伤□冻伤□高处坠落□火灾□爆炸□中毒和窒息□触电□灼伤□职业病□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：安全措施编制人：动火作业负责人：我已到现场落实安全措施,确认各项安全措施到位动火人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚生产单位负责人：作业现场已具备动火条件监火人：我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章动火初审人：我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育申请单位意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分安全管理部门意见：落实安全措施后方可作业□措施未落实，不同意作业□签字：年月日时分动火审批人意见：同意作业□不同意作业□签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票：对于动火作业我已知晓，若有异常我将及时报告签字：年月日时分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时分第三联受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号SX-受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人签字：我已确认安全措施落实到位监护人签字：我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章作业人签字：我已理解此许可证规定的条件并严格遵守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚涉及的其他特殊作业动火□高处□吊装□临时用电□盲板抽堵□动土□断路□无□危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温□低温□高空□易燃□易爆□有毒□有害□有电□腐蚀□粉尘□设备密集□受限空间□其他□2、可能造成的事故有：烫伤□冻伤□高处坠落□火灾□爆炸□中毒和窒息□触电□灼伤□职业病□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）分析分析项目有毒有害介质mg/m3可燃气%氧含量%时间部位分析人：我已按照标准进行分析，并对分析结果负责分析标准氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100氢氧化钠:MAC:2盐酸:MAC:2甲苯≤0.24氨≤3甲烷≤1.0618-21分析数据序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：安全措施编制人实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育申请单位意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分审批单位意见：同意作业□不同意作业□签字：年月日时分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时分第一联受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号SX-受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人签字：我已确认安全措施落实到位监护人签字：我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章作业人签字：我已理解此许可证规定的条件并严格遵守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚涉及的其他特殊作业动火□高处□吊装□临时用电□盲板抽堵□动土□断路□无□危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温□低温□高空□易燃□易爆□有毒□有害□有电□腐蚀□粉尘□设备密集□受限空间□其他□2、可能造成的事故有：烫伤□冻伤□高处坠落□火灾□爆炸□中毒和窒息□触电□灼伤□职业病□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）分析分析项目有毒有害介质mg/m3可燃气%氧含量%时间部位分析人：我已按照标准进行分析，并对分析结果负责分析标准氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100氢氧化钠:MAC:2盐酸:MAC:2甲苯≤0.24氨≤3甲烷≤1.0618-21分析数据序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：安全措施编制人实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育申请单位意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分审批单位意见：同意作业□不同意作业□签字：年月日时分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时分第二联受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号SX-受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人签字：我已确认安全措施落实到位监护人签字：我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章作业人签字：我已理解此许可证规定的条件并严格遵守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚涉及的其他特殊作业动火□高处□吊装