世界结核病日

结核病TuberculosisMarch24WorldTBDay世界结核病日Introduction结核病•结核病发病率回升的原因：–HIV的流行–耐药结核菌株的产生。–流动人口的增多。–对结核病人的管理不善，防治不力。–贫穷、人口增多。结核病病因•抗酸性,分支杆菌属,G+,需氧菌.•生长缓慢,培养需4-6周.•分型:人型、牛型。人型是主要。Transmission结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。结核病发病机制细菌数量、毒力、机体免疫•细胞介导的免疫反应–巨噬细胞吞噬结核杆菌→抗原传递给辅助T细胞及巨噬细胞→IL12→CD+4→TH1--IF-γ→促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化→产生杀菌素和消化酶→消灭结核菌–IF-增强CD+8、NK细胞活性吞噬结核菌也可导致组织破坏•迟发型变态反应–超常免疫反应由T细胞介导，巨噬细胞为效应细胞，引起细胞坏死，干酪样改变。•感染结核菌后当即发病为原发病（5%），以后机体抵抗力低时发病为继发性（5%）ImmunityResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现Pathogenesis结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。结核病的诊断•目标–发现病灶。–确定病灶的性质、范围。–是否排菌。结核病的诊断•1病史–结核中毒症状–结核接触史–卡介苗接种史–发病前有无急性传染病史，如麻疹，水逗、百日咳等。–既往有无结核过敏表现•结节性红斑、疱疹性结膜炎。结核中毒症状mildfever/低热nightsweat/盗汗fatigue/乏力poorappetite/食欲减退weightloss/消瘦DiagnosisCaseHistory结核接触史尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。DiagnosisCaseHistory卡介苗接种史DiagnosisCaseHistory卡介苗接种史检查有无卡痕结核病的诊断•2：结核菌素试验•方法–试剂：1/2000PPD–剂量：0.1ML（OT5U）（或1U）。–部位：左前臂掌侧面中下1/3交界限处–注入皮内形成6-10mm皮丘。–48~72小时观测结果。结核病的诊断•结果观察–5mm(-)–≧5mm(+)–10-19mm(++)–≧20mm强阳性反(+++)–硬结、水疱和局部坏死为强阳性反应(++++)。结核病的诊断•临床意义–阳性反应•接种卡介苗后•年长儿呈一般阳性反应提示曾感染过结核。•婴幼儿未接种卡介苗表示有新的结核病灶，年龄愈小活动的可能性愈大。•强阳性反应提示体内有活动性结核。•由（-）转（+）、或由原来10mm转为10mm且增幅6mm。结核病的诊断•阴性反应临床意义–未感染过结核–结核变态反应前期（初次感染4~8周）–假阴性反应，免疫功能下降或受抑制。–技术原因，PPD失效结核病的诊断•接种疫苗与自然感染阳性反应的区别阳性结果自然感染卡介苗接种后阳性程度强（10~15mm)弱(5~9mm)阳性变化情况变动少(7~10d)随时间变弱2~3d阳性持续时间持续久可终生持续短3~4年后消失结核病的诊断3：实验室检查•（1）结核菌检查–样本来源：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液–方法：厚涂片、荧光染色法、–BACTEC系统：培养2周，测定分枝杆菌的代谢产物，区别TB与非典型分枝杆菌。•L结核菌：变异型结核菌，在形态、结构、抗酸染色和一般结核菌不同。易通过胎盘，治疗效果差。结核病的诊断（2）免疫学诊断及分子生物学诊断•酶联免疫吸附试验（ELISA）•酶联免疫电泳技术（ELIEP）•DNA探针•聚合酶链式反应（PCR）•线条DNA探针杂交试验•血沉。结核病的诊断4：X线检查•可确定病灶部位、病变的大小、类型、活动情况。•可作为治疗效果的随访观察。•CT可更清楚显示病灶及范围及扩散情况，可显示2周内粟粒性肺结核，4mm大小肺门淋巴结。5：纤维支气管镜检查：主要是对支气管内膜结核和支气管淋巴结结核的诊断。6：外周淋巴结穿刺涂片或淋巴结活检检查。从病理上进行诊断。原发综合征：哑铃状双极影结核病治疗一般治疗营养、休息。避免传染病接触。原发型门诊治疗，定期随诊。注意要填报疫情。结核病治疗治疗目的•杀灭病灶中的结核菌•防止播散。•治疗原则•早期治疗•适宜剂量•联合用药•规律用药•坚持全程•分段治疗结核病治疗•常用抗结核药物•全杀菌药：指在酸碱，细胞内外都能杀灭细菌。INHRFP•半杀菌药：指在碱或酸环境杀灭细胞外内的结核菌，SM/PZA•抑菌药：EMB（ethambutol)ETH(ethionamide)结核病治疗•抗耐药的新型抗结核药•老药的复合剂型Rifamate(containINH150mgRFP300mg)•Rifater(INH,RFPPZA)•老药的衍生物：利福喷丁（Rifapentine)•新的化学药物：力排肺疾，可延迟INH的抗药性。化疗方案•标准疗法：•适用于无症状的原发性肺结核•用法：INH+RFP±EMB•疗程9~12个月化疗方案•两阶段疗法•适用于：活动性原发性肺结核，急性粟粒性肺结核，结核脑。•强化治疗阶段：（目的）•联合3~4种杀菌药•长程3~4个月、短程2个月。•巩固治疗阶段•联合2种抗结核药以巩固疗效•长程疗法12~18个月•短程疗法4个月。化疗方案•短程疗法•是WHO治愈结核病人的重要策略•是近十年抗结核的重要进展。•作用机制快速杀灭机体内细胞内外菌群。•使痰菌转阴，恢复快，复发少。•2HRZ/4HR、2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：抗结核药物药物剂量（mg/kg）副作用INH10~20多发性神经炎，肝损害RFP10~15可逆性肝损害PZA20-30肝损害SM15~20听神经损害EMB15~20球后视神经炎。结核病预防控制传染源：涂阳病人普及卡介苗接种：接种年龄是新生儿禁忌症细胞免疫缺陷病人急性传染病的恢复期局部有湿疹或全身性皮肤病OT（+）结核病预防预防性化疗适用症密切接触家庭内开放性肺结核者3岁婴儿未接种卡介苗但OT（+）OT新近由（-）转（+）OT（+）新患麻疹或百日咳OT（+）需长期使用皮质激素或免疫抑制剂。10mg/kg疗程6~9个月由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。结核活动参考指标•OT试验≧20mm•3岁尤其1岁未接种卡介苗而OT（+）者•发热及其它结核中毒症状者•排出物找到结核菌•X-线显示活动性原发性肺结核•不明原因ESR升高•支气管镜发现有明显结核病变。