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功能失调性子宫出血的临床路径一、诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行1称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出2.除外器质性疾病出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。3.鉴别有无排卵及无排卵的病因卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血polycysticovarysyndromePCOS）防止长期病理性后遗症。(一)止血主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的应考虑无排卵性功血以外的其他病因。1也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”如血色素80g一90gL的患者。药物以天然黄体酮最常用的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强(1)孕激素撤退a)黄体酮20—40mgqd35天。酌情加用丙酸睾丸酮35天以减少撤退性出血量。b)地屈孕酮(达芙通)10mg1天2次×57天。c)口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg300mg35天d)醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg10天。(2)大剂量孕激素内膜萎缩用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。2口服避孕药欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次l片57天1天1片维持至21天周期结束。如果减量至1天1次后又开始出血1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的患者需用1天4次24~36小时内止血34天后改为1天3次3天后改1天2次达两周。3雌激素也称“子宫内膜生长修复法”贫血严重如血色素80g一90gL的患者。所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。用法如下(1)结合雌激素1.25mg2mg服4—6小时1次3日后减量l3。此后每3日减量131次剂量(2)苯甲酸雌二醇2mg46小时一次。出血控制后开始减量13递减1mg时100gL以上时(3)结合雌激素25mg46小时重复一次23次(倍美力)3.75—7.5mg20天11天起加用醋甲羟孕酮10天2448小时内开始服用口服避孕药。4刮宫术易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。5辅助治疗(1)(2)0.2g30.5g32535同时应注意胃肠道副反应。(3)(4)并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。(二)11510mg20mg4mg12mg23用10143—6个周期。2口服避孕药36个周期。3如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出法。(三)宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗对有(四)随访1如持续存在月经不规则、无排卵PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。2长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢3心理咨询及心理治疗。三、育龄期无排卵功血的治疗原则是出血阶段迅速有效止年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。(一)止血1况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程有疾病。但对未婚患者小量雌激素帮助内膜修复。2孕激素内膜脱落法(药物刮宫法)710天的撤血后止血。为减少撤血量25mg(青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)200mg输血持续10天以上不止3雌激素内膜生长法7090gL时。大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。应重在预防再一次的严重出血。4高效合成孕激素内膜萎缩法(1)育龄期或绝经过渡期患者70~90gL者。(2)血液病患者孕酮(毓婷)每日1.53mg(妇康)每日5—10mg地孕酮(妇宁)每日8mg(安宫黄体酮)每日10mg等22天。目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤血。血液病患者则应视血液病的病情需要5短效口服避孕药23片21天后停药撤退。6一般止血治疗(1)抗纤溶药物(tranexamicacid)。剂量为0.251.0g512g2~3g(2)甲萘氢醌(维生素K4)每次4mg3次口服钠甲萘醌(维生素K3)每次4mg肌注12次血的作用。(3)酚磺乙胺(止血敏)能增强血小板功能及毛细血管抗力0.25-0.5g肌注1-2次5%葡萄糖液配成1%5-10g。(4)维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注0.3g-3g,后者5~10mg口服3次10~20mg肌注2-3次。(5)经过分离提纯的凝血酶(立芷雪)每支1单位1次连续3天。注射20分钟后出血时间会缩短1/3~1/2。3-4天。(二)诱导排卵或控制月经周期出血停止后应继续随诊。有条件者测基础体温。择时检查血清生殖激素浓度。了解无排卵原因。对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米酚。首次剂量为每日50mg5天起5天测定BBT100150mg(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。剂量为每天5-7.5mg。需定期复查血清PRL浓度(详见高泌乳素血症诊疗共识)。对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。对未婚青春期、或氯底酚无效的患者可于周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落而控制周期。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不宜长期用氯底酚。对绝经过渡期患者可每1-2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或MPA1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激素素治疗(详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南)。总之在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药3-6个月后可短期停药四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血有排卵型功血各国统计发生率很不一致解到生殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制全国范围内开展对有排卵型功血的临床研究的发生率和出血形式。希望这一工作能够推动有排卵型功血领域(一)功能性月经过多的诊断和处理月经过多(menorrhagia)器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定80rnl。事实上主诉月经量多的患者中401诊断可行宫腔镜检查(器质性疾病详见附件。2功能性月经过多一局部发病机制包括PG比例失衡膜VEGF、N0表达增加，内膜ET活性、bFGF受体下降，使血(EBAF)基因表达增加，血管生成素(Ang)1Ang2因子(TGF)族促ECMTGF成素(AngiopoietinAng)异常。药物治疗(1)1天起连续5天1)(妥赛敏)1g2—3少经量54200ml9280ml。无栓塞增加报道。2)0.2g30.5g3日。甲灭酸减少经量203)(2)1)左诀诺孕酮0.75—1.5mgd5—26302)左诀诺孕酮宫内释放系统(Lng-IUS)放Lng20µgd520-30血E212-301月后作用消6个月可能突破出血。3手术治疗(1)宫腔镜下子宫内膜去除术1)适于不宜或不愿切除子宫者2)无生育要求者3)除外子宫内膜复杂性增生或不典型增生(2)(3)子宫动脉栓塞术(二)经间出血的诊断和处理1表现(1)围排卵期出血7天，血停数天又出血量少。持续1-3天，时有时无(2)经前出血(黄体期出血)BBT下降前即出血BBT下降后出血量增多如月经(3)月经期长(卵泡期出血)BBT下降后出血7天不止2器质性及医源性病因3功能性病因(1)围排卵期出血1)发育中卵泡夭折引起血E2波动2)或排卵前血E2水平下降过多3)或内膜对E2波动过度敏感(2)黄体期出血(经前出血)1)月经周期正常2)经期长BBT。双相未降即出血3)黄体不足或过早退化(3)卵泡期出血(经期延长)1)BBT双相2)经期长3)新周期卵泡发育迟缓脱落不全4有排卵型功血一经问出血的处理1-2个周期的观察(1)围排卵期出血(2)经前出血hCG改善卵泡发育及黄体功能(3)月经期长周期第5-7天小量雌激素助修复或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。七、绝经过渡期功血的处理(一)绝经过渡期定义与分期1994年WHO将绝经过渡期定义为“绝经前从临床特征、内分泌、生物学方面开始出现趋向绝经的变化(FMP)时止”。女性在最终月经来临之前月经周期通常都会经历从规则到不规则的过渡阶段。不规则子宫出血是绝经过渡期妇女的常见症状。月经生殖卫生研究项目对2702名女性9.6年35000人年的月经资料分析后发现50%女性进入绝经过渡期的年龄在42.8岁到47.8岁之间进入绝经过渡期的年龄中位数值是45.5岁。尽管绝经过渡期的主要特征是月经周期的延长一些女性会出现月经周期缩短。所以绝经过渡期的特征关键在于与以往通常的模式相偏离。一般认为卵泡功能储备降低始于育龄晚期。绝经过渡期起点较模糊，35岁后，既往月经规则、月经失去规律，提示过渡期开始（STRAW定义出现周期长度变化≥7天STRAW定义为停经2-11月。(二)绝经过渡期功血的病理与生理绝经过渡期功血主要是由于HPO轴功能失调所致(三)绝经过渡期内分泌激素变化的特点绝经过渡期卵巢功能开始衰退到衰竭的分泌也相应发生变化。最早发生变化的激素是抑制素B水平下降3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢储备功能下降的最早指标。FSH与E2水平呈波动PennovarianAgingStudy显示各种定义的育龄期和过渡早期之间抑制素B水平、FSH水平均有显著差异LH差异不统一E2、T、DHEAS无统计学意义。随着卵巢储备功能下降直至衰竭FSH、LH持续升高直至绝经期水平。(四)绝经过渡期子宫内膜的病理变化无排卵型功血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮(五)绝经过渡期功血的临床表现与诊断1在一项绝经过渡期女性的研究中8218后者发现19此期无排卵功血往往先有数周或数月停经可一开始即为阴道不规则出血。严重出血或出血时间长可导致等更年期症状。2绝经过渡期功血是一个排除性诊断。首先应详细询问病史及全身体格检查(六)绝经过渡期功血的临床处理围绝经期功血患者1对绝经过渡期功血者尤为重要绝经过渡期患者应首先考虑使用。对于病程长、药物治疗效果不佳、B复发或再次刮宫。2药物治疗(1)(2)控制周期1)体药物和用法详见前节。2)于单纯孕激素有突破出血或绝经症状不能缓解者。3)35岁以上吸烟的女性不宜应用。4)期功血患者。如炔诺酮每日2.55mg48mg或甲地孕酮48mg5用2022天为一周期。5)(LNG—IUS)制内膜生长。临床证实能有效减少经血量达971年后15%3宫腔镜子宫内膜去除术子宫内膜去除术适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者4全子宫切除术对不需要妊娠者、久治不愈以及病理为癌前期病变或癌变的患者应手术治疗。5支持疗法C和蛋白质。严重贫血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染。(1)一般止血药物1)抗纤溶药物如氨甲环酸(妥塞敏)口服2-3g/日。2)促凝药物，如血凝酶针剂(立芷雪)IKU肌肉或静脉注射每日1-2次。(2)抗前列腺素制剂前列腺素合成酶抑制剂non—steroidalanti—inflammatorydrugsNSAIDsPGE2、PGF2α和PGI2、TXA2之间的比例而减少子宫出血量。常用药物有250mg3次200mg，3次/日。通常用3-5天。常见副作用有头痛及胃肠功能紊乱。出血严重时还可补充凝血因子血浆和新鲜血的输入。(3)雄激素具有对抗雌激素作用6子宫内膜增生过长的转化对子宫内膜单纯增生可采3完成生育使命者也可以考虑切除子宫。对子宫内膜不典型增生术者可运用孕激素变。功能失调性子宫出血临床路径住院表单适用对象：第一诊断为功能失调性子宫出血患者姓名：_______性别：________年龄：________住院号：________住院日期：_____年_____月_____日出院日期：_____年_____月_____日标准住≤10天实际住院日：________天时间（第1天）（第2-6天）主要诊疗工作□