2005―中国高血压防治指南之不同

2005—2010年中国高血压防治指南之不同解放军总医院刘国树政府更加重视高血压的防治及指南修订2010年指南修订组织单位：国家卫生部疾病控制局中国高血压联盟国家心血管病中心政府医改中，已将高血压纳入社区公共卫生服务范畴。国内近百名专家多次讨论，修订成2010年中国高血压防治指南新指南强调了中国特点我国居民饮食高钠、低钾的特点。2002年我国平均每人每日摄入食盐12g。WHO要求为5g。Na/K比例高出欧美国家1—2倍。脑卒中高发区。从八十年代中期脑卒中：心肌梗塞8:1降至目前5:1。据估计，新发脑卒中250万人/年，心肌梗塞50万人（比例为5:1），西方国家为1:1新指南强调了我国高血压与心血管风险关联性更强我国心血管病死亡人数300万人/年，其中至少一半以上与高血压有关。血压每升高10mmHg收缩压，人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53.5%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。诊断检查方面的新指标及修改点危险分层指标危险因素中新增加“糖耐量受损和/或空腹血糖受损。去掉“C反应蛋白”。靶器官损害中新增加“颈—股动脉脉搏波传导速度（PWV），踝/臂血压指数(ABI),eGFR，腹型肥胖的腰围修改为男≥90cm，女≥85cm”糖尿病纳入临床疾患项目中，因为糖尿病是冠心病的等危症血压测量中强调了规范化测量使用经国际标准（ESH、BHS、AAMI）验证的血压计诊室：水银柱血压计自测血压：家庭电子血压计动态血压：标准24小时动态血压计推荐：上臂式血压计血压变异性是近年关注点，长时间血压变异可能是心血管的预测指标高血压诊断标准仍为“非同日三次测量血压”SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg血压定义和分类与2005年相同危险分层有所争论仍沿用2005年指南的方法分为低、中、高、很高危4层高血压伴糖尿病定义为很高危高血压的治疗强调综合治疗理念：根据低、中、高、很高危决定治疗措施。低、中危者：随访评估数周高危、很高危：立刻开始药物治疗抗高血压药物治疗，包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身服药。高血压的治疗大多数患者需要二种或二种以上药物联合治疗，血压才能达标。II级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药物联合治疗低剂量固定复方制剂有利于改善依从性。尽可能选用长效制剂，长期平稳、有效控制血压。若用中、短效药物，则每天需服2—3次。高血压的治疗降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂及低剂量复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药物选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压、老年高血压等。ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。β受体阻滞剂可用于心绞痛、心动过速的高血压患者。联合降压治疗方案优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ARBD+βKACEI+βKCCB+ACEIα+βKARB+βKARB+DCCB+D-KACEI+ARBACEI+DD+D-K中枢作用药+βKCCB+DCCB+βKCCB：二氢吡啶类钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂；D-K：保钾利尿剂；BK：β受体阻滞剂；α：α受体阻滞剂高血压患者降压治疗的血压目标一般高血压患者目标血压：140/90mmHg年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：130/80mmHg65岁的老年人血压目标：150/90mmHg高血压患者的降压治疗的血压目标病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾病，双侧颈动脉严重狭窄患者，血压目标适当放宽为：140/90mmHg冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时，应谨慎降压和密切观察病情高血压相关危险因素的处理调脂治疗：基本参考2007年中国血脂异常指南。抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75—100mmHg）进行一级预防。血糖控制：基本参考中国糖尿病防治指南。综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。危险分层，血压级别的调整问题根据血压水平，伴发的危险因素，靶器官损害，临床疾患进行危险分层。对以往诊断高血压的患者，现无法确定以往情况的，则根据目前实际情况进行危险分层。根据全年随访情况（全年血压记录，危险因素变化）确定新的管理级别。对伴心脑肾疾病，糖尿病患者，已归为高危或很高危的，危险分层与管理级别长期不变。危险分层，血压级别的调整问题伴有靶器官损害而分为高危的，一般不作变动。对仅根据血压水平或/和1—2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危分级管理者，在管理一年后，视实际情况而调整级别管理。对血压长期（连续6个月）控制好的，可谨慎降低血压分级及危险分层级别和管理级别。对新发生靶器官损害，心脑血管或肾病及糖尿病者，应及时评估，如原来为低危或中危的，则现在分为高危或很高危，同时升高管理级别。特殊人群的高血压处理针对老年高血压，高血压伴糖尿病、肾脏病、冠心病、脑卒中后、妊娠高血压的特点，采取个体化治疗。对老年收缩期高血压患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前没有足够证据如何处理。建议DBP60mmHg，SBP150mmHg者，进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI、ARB、CCB治疗。对糖尿病、肾脏病及代谢综合征患者首选ACEI、ARB治疗，往往需加CCB或利尿剂。特殊人群的高血压处理对妊娠高血压，降压治疗应谨慎，必要时使用小剂量β受体阻滞剂，血管扩张剂等。对难治性高血压患者，首先要鉴别诊断，查明原因。可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞剂或α受体阻滞剂联合治疗。对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者，首选β受体阻滞剂。对心血管高风险者，可用ARB或ACEI等预防心血管事件的发生。强调高血压社区管理的重要性2010年指南与2009年基层版中国高血压指南对高血压社区管理的内容基本一致，包括管理模式，流程等，供高血压防治参考。新增加的两个章节：少儿高血压和继发性高血压部分省市调查资料：少儿高血压：学龄前儿童高血压患病率2—4%学龄儿童：4—9%肥胖是少儿发生高血压的主要危险因素。强调从小进行健康教育和健康生活的必要性。新增加的两个章节：少儿高血压和继发性高血压继发性高血压继发性高血压占高血压总人数的5—10%，对初诊高血压应考虑筛查继发性高血压。我国常见的继发性高血压为肾实质性高血压，肾血管性高血压，原醛等。高血压急症和亚急症2010年高血压防治指南：取消高血压危象一词重点讲述高血压急症和亚急症。解放军总医院刘国树老年高血压急症的处理原则目前老年高血压急症研究中的问题关于老年高血压急症的循证医学研究非常少。国内外相关报道多为短篇文章，样本量较小，很难得出结论性的意见。尚无采用病死率和患病率作为一级终点。目前文章多为血压控制的情况和患者依从性作为终点。研究中对于高血压急症、亚急症，靶器官损害以及目标血压的定义，存在较大的不一致性。不同文章报道的不良反应发生情况也不一致，难以比较。1998年美国JNCVI高血压危象：急症和亚急症情况1999年WHO/ISH高血压防治指南中未涉及高血压急症2003年美国JNCVII直称高血压急症和亚急症2005年中国高血压指南高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症2007年欧洲高血压指南未涉及高血压急症2009年日本高血压指南，直称高血压急症和亚急症2010年中国高血压指南（基层版），只提高血压急症2010年中国高血压指南，也直称高血压急症和亚急症不同国家高血压防治指南对高血压急症的限定范围不同目前国内外学者多数倾向于称为：高血压急症高血压亚急症高血压急症的发生率国外资料（ZampaglionsB）：高血压急症占内科急症27.5%NS：脑梗死（24.5%）、脑病（16.3%），颅内或蛛网膜下腔出血（4.5%）CV：急性左心衰竭、肺水肿（36.8%），急性心梗或不稳定型心绞痛（12%）LA：主动脉夹层（2%）老年高血压急症（Emergencies）必备条件：年龄≥65岁血压明显升高，≥180/120mmHg伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等）处理原则：住院、胃肠外药物治疗老年高血压亚急症（Urgencies）必备条件：年龄≥65岁血压明显升高，≥180/120mmHg不伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等）处理原则：不需住院，即刻进行口服抗高血压药物，联合药物治疗国内资料：老年高血压急症发生率占老年高血压患者的5%老年高血压急症和亚急症发生率老年高血压急症特点多数患者起病急，病情突然恶化，有明显的心、脑、肾等靶器官损害的症状有些患者症状多不典型年龄大，合并痴呆者，病情重，但不能正确表达其症状，甚至无症状。年龄大，植物人，要警惕患者突然表现呕吐、抖颤、四肢冰冷、无汗，咳嗽。常首先表现为心律失常，如快速房颤，多发房早，短阵房速，多发室早，甚至短阵室速。•脑血栓形成及脑栓塞合并高血压，发生率高•停药或漏服者较多老年高血压急症高血压脑病、脑出血急性冠脉综合征伴高血压急性主动脉夹层左心衰竭、肺水肿严重肾血管疾病急性进行性肾衰冠脉搭桥术后高血压嗜铬细胞瘤危象老年高血压急症的可能原因老年高血压亚急症肾移植后严重高血压药物导致或药物相关（撤药）慢性骨髓损害库兴氏综合征围手术期高血压甲状腺或甲状旁腺疾病长期激素治疗睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增生症高血压3级老年高血压亚急症的可能原因老年高血压急症发病机制：继发性高血压多见交感神经系统的过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活低肾素-容量依赖型内分泌系统改变老年高血压急症的治疗策略住院治疗，静脉用药，监测血压，调整药物，个体化治疗原则高血压脑病，颅内出血：原则上在数分钟至1小时内，将患者的平均动脉压迅速降低但不超过25%，在以后的2-6小时内血压降至160/100-110mmHg，于24-48小时逐渐降低血压达到目标水平高血压合并急性冠脉综合征，迅速将血压降至正常，准备PCI。血压165/95mmHg，溶栓增加脑出血2倍；180/110mmHg，禁忌溶栓。左心衰竭肺水肿，血压降至130-140/80-90mmHg为宜。急性主动脉夹层，应迅速将收缩压降至100mmHg，减少主动脉内压力变化率（dp/dt）明确发生高血压的原因，采取措施，逆转靶器官损害老年高血压急症的治疗策略口服降压药，寻找病因，对症处理老年高血压亚急症的治疗策略老年高血压急症注射用降压药药物名称剂量和用药途径起效持续不良反应硝普钠0.25-10ug/(kg.min)泵入立即1-2min低血压、恶心、呕吐乌拉地尔12-25mg静注。5-40ug/h泵入3-5min4-6h低血压、心动过速硝酸甘油10-50ug泵入5min30min低血压、心动过速、潮红酚妥拉明2-5mg静注，1-5mg/min泵入1-2min3-10min低血压、心动过速、潮红拉贝洛尔20-80mg静注，0.5-2mg/min10min2-6h低血压、心动过速、哮喘艾司洛尔0.25-0.5mg/(kg.min)X1-5min，50-200ug/(kg.min)泵入1-2min2-6min低血压、心动过速尼卡地平0.5-6.0ug/(kg.min)泵入5-15min30-40min低血压、心动过速40%硫酸镁10-20ml，深部肌注1min2-12h低血压、呼吸抑制硝普钠和拉贝洛尔对老年高血压急症的疗效（对血压和心率的影响）监测时间NP组（n=31)Lab组（n=28)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)用药前220±21118±1181±8215±23116±1380±9用药后1min190±19*103±10*82±7209±24110±2080±105min170±12**99±8**82±10175±19*102±12*78±8**20min158±16**85±6**83±19160±17**88±7