OSAHS阻塞平面的定位方法

OSAHS阻塞平面的定位方法秦杰升一、阻塞平面定位的重要性1、上气道解剖结构性狭窄和周围软组织塌陷性增强为OSAHS的主要原因。2、OSAHS的定性：PSG定位：？3、在无明确的狭窄或阻塞部位定位诊断情况下的UPPP总有效率只有50%左右。而对于明确存在多部位阻塞的OSAHS患者行多平面手术治疗，85%以上的患者可获得满意疗效。二、阻塞平面的划分及分度1、2002年杭州标准I型阻塞平面在鼻腔、鼻咽水平II型阻塞平面在口咽水平（腭咽、舌咽）III型阻塞平面在喉咽水平IV型为有两个或两个以上的阻塞平面2、Fujita咽腔分类I型指口咽狭窄，软腭低垂Ⅱ型指软腭低垂伴舌根异常Ⅲ型指有舌体肥厚，舌根后坠等解剖特点3、Friedman分型通过腭舌关系分级(Mallampati分级)和扁桃体大小评级等将阻塞分为4型Ⅰ型指腭舌关系1、2级且扁桃体3、4级(即扁桃体超出后弓游离缘)Ⅱ型为腭舌关系和扁桃体同为3、4级，或是两者同为1、2级(扁桃体2级或以下指未超出后弓)Ⅲ型指腭舌关系3、4级且扁桃体大小0、1、2Ⅳ型指任何扁桃体大小和腭舌关系分级，BMI40kg/m2或伴明显下颌后缩等颌面畸形者。相关概念：Mallampati评分：是在病人最大限度地张开口，并尽量伸出舌头的条件下来进行的气道评估，包括1、2、3级1级是悬雍垂、咽腭弓、软腭均可见2级是只可见到咽腭弓、软腭，悬雍垂看不见。3级是只能见到软腭。改良的Mallampati分级增加了第4级，即软腭都看不到，只能看到硬腭。此分级的意义在于评估气道是否存在困难插管或说困难气道。BMI：BMI指数=体重（公斤）除身高（米）的平方Kg/m2三、阻塞平面定位的方法（一）内镜检查，（二）影像学检查，（三）上气道压力测定，（四）声反射鼻和咽腔测量。（一）内镜检查1、清醒状态下Muller检查法1）方法：鼻咽喉腔表面麻醉后置入纤维或电子镜。图像采集部位：腭垂稍下方（舌咽）——平静呼吸时及做Muller动作后鼻孔稍下方（腭咽）——平静呼吸时及做Muller动作腭、舌咽腔塌陷度=平静呼吸时截面积-muller截面积/平静呼吸时截面积×100%2）评价及分度Launois等(1993)和Aboussouan等(1995)以吸气相时气道横截面积减少75%为重度狭窄，在50%～75%为中度狭窄，在25%～50%为轻度狭窄。2、睡眠状态下的内镜检查1）咪唑安定按0.1mg/kg，经微量注射泵5min内静脉推注完，观察脑电双频指数(BIS)，维持BIS为70左右的睡眠相（蒋桃根等）。2）Steinhart等报道用丙泊酚诱导麻醉。3、优缺点优点：①可弯曲，导光性好，外界干扰小，直径较细和装置灵活；②检查几乎无创伤性，患者痛苦少，还具有吸引、活检及摄像等功能。缺点：①不能同时观察上气道不同平面的阻塞情况；②咽腔横截面积很难定量确定；③其仅指示气道的内腔情况，无法对气道周围软组织做出准确的评价；④内镜本身及表麻可能导致上气道形态和塌陷性的改变。（二）影像学检查1、头颅X线测量摄标准头颅X线侧位片（坐位或仰卧位）NS:鼻根-鞍点ANS-PNS:前鼻棘-后鼻棘，示硬腭长度PAS1、PAS2、PAS3:分别为悬雍垂软腭、舌体、舌根-后壁的最狭间隙，统称后气道间隙HC:为舌骨体2颈椎椎体前水平连线，示舌骨前后位置PNS-PHW:后鼻棘-鼻咽后壁PNS-ATA:后鼻棘-环椎前结节UL:后鼻棘-悬雍垂尖，示软腭悬雍垂长度UW:悬雍垂最大厚度PNS-T:后鼻棘-舌根：舌根厚度。MPH:舌骨与下颌连线的垂直距离，示舌骨体的高低位置SNA角:蝶鞍点-鼻根点-上齿槽点角，示上颌基骨对颅部的前后位置SNB角:蝶鞍点-鼻根点-下齿槽座点角，示下颌基骨对颅部的前后位置NBGn角:鼻根2下齿槽座点2下颌角点,示下颌基骨前后位置。优缺点：优点：对形成上气道支架的颅颌面硬组织如颅骨、颌骨、舌骨和腭骨等形态改变显示较好缺点：A：放射线辐射。B：对上气道软组织的显示较差。2、CT检查清醒或诱导入睡后。平静呼吸、深吸气末、深呼气末及Muller’s动作时。测量指标：软腭后区(以后鼻棘点至腭垂尖点)舌后区(以腭垂尖点至会厌尖)区域的最小截面积、前后径、左右径及其体积正中矢状位软腭的长度和厚度腭咽、舌咽的顺应性上气道的阻塞平面判断标准为:①平静呼吸相最小横截面积小于正常对照组的95%可信区间的下界，同时Muller相时最小横截面积减小≥50%。②Muller相时上气道完全闭塞或横截面积减小≥90%。优缺点：优点：①分辨率高，准确，快速；②不需要患者的特殊配合，无痛苦，患者易于接受；③不仅可以显示出不同密度的器官和组织，而且还可以直接得到各组织对X线吸收的系数，进行计算机图像处理。缺点：①费用较高；②患者受到一定的射线辐射；③软组织显影和空气-组织界面的确定不如MRI。3、MRI检查方法及测量指标与CT相类似优缺点：优点:①无创伤,无辐射；②高分辨率，任意截面成像；③可较长时间连续观察患者睡眠时气道的变化缺点:①费用较高；②由于存在强磁场，不能同时进行PSG和肌电、脑电检查，装有心脏起搏器的患者不能行此检查；③机器噪声干扰患者的睡眠。（三）上气道持续测压目前被认为较为准确的定位诊断方法。1、原理：吸气时，胸腔内负压应传经整个呼吸道至气道入口，当气道某一平面发生阻塞时，将限制负压向阻塞平面上方传导；设在气道各平面的压力传感器可敏感地测知压力阻抑点，从而判定阻塞平面。2、设备：包括测压管及控制器两个部分测压管外径为1.9mm，含5个微型固态压力传感器。传感器分别距管道末端距离：3（N）、18（P）、21（O）、24（L）、28（E）cm3、方法：1、1%丁卡因表面麻醉；2、将测压管经鼻腔插入上气道及食管，其中4个传感器位于上气道内(鼻腔后部、软腭平面上方、软腭平面下方和舌根平面下方)，一个传感器位于食管中部；3、应用纤维鼻咽喉镜检查确定传感器位置正确后将测压管固定于面部。4、结果判定A、出现阻塞性睡眠呼吸暂停或低通气时，阻塞平面上方传感器显示压力波动消失或波幅降低50%以上，而阻塞平面下方传感器显示压力波动幅度持续增加。B、阻塞平面确定：N与P之间为鼻咽阻塞P与O之间为软腭平面阻塞O与L之间为舌根平面阻塞L与E之间为喉咽平面阻塞C、如每次呼吸暂停时出现的阻塞平面不同，则记录各平面阻塞出现的次数，并计算占总阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气次数的百分率。5、优缺点：优点:1、气道压力持续测定可与多导睡眠分析仪同步监测。2、测量时患者为自然睡眠状态，不需要使用镇静剂3、灵敏度高，检查结果客观可靠。缺点：1、呼吸暂停发生时，只能根据波动消失的情况来判断阻塞的最低平面，如该阻塞部位以上也同时存在阻塞则会发生遗漏。2、不能显示阻塞部位解剖结构上的变化。3、上气道置入测压管有可能影响患者睡眠有效结构。（四）声反射鼻和咽腔测量1、原理：声波在传递过程中如遇到阻力，一部分可继续向前传递，另一部分则被反射回来。通过测量反射波传递的时间，事件波与反射波的波幅就可以确定腔隙的长度及横截面积。2、方法：受测者坐位，静坐10min后进行测试。测量鼻腔，选择能封闭前鼻孔且不漏气的最大鼻探头密接前鼻孔。测量口腔，定出口腔后端(软腭)、声门的位置，确定咽部(口咽加喉咽)的长度。3、测量指标A、鼻声反射测试主要参数：鼻阻力。鼻腔容积。鼻腔最小横截面积。鼻腔最小横截面积到前鼻孔的距离。B、咽声反射测试主要参数:长度：选择距门齿后4.8~15.0cm(10.2cm)的范围的一段作为分析片断。平均截面积：即在分析片断内的平均截面面积。容积:指分析片断内的咽喉总容积,结果以曲线图形式来记录。C、声门声反射测试指标为:声门横截面积。4、优缺点优点：①操作简便可行②可靠性良好，是目前惟一的无创，精确，既有较好重复性又价廉的上气道面积测量方法。缺点：①不能提供气道的解剖结构或软组织的图像。②该检查技术在清醒状态下及坐位时进行，不能准确地反映患者睡眠时的咽腔情况。③利用口器进行声反射咽腔测量时，不能对软腭后区进行评价。四、总结各种检查方法各有利弊，为了检查的准确性，我们有必要行2种或多种检查方法相结合。谢谢大家！