中国糖尿病治疗现状及其展望

中国2型糖尿病治疗现状及其展望中国糖尿病流行病学中国糖尿病治疗现状及挑战2型糖尿病治疗展望内容中国糖尿病患病率逐年增长1.00%2.02%2.95%2.51%3.20%3.10%4.81%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%1980198919941996糖尿病糖耐量受损中国糖尿病防治指南中国糖尿病流行病学调查结果(患病率)患病率（%）2002年中国糖尿病流行情况1.83%3.74%6.07%0%1%2%3%4%5%6%7%大城市中小城市农村2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告中国不同地区18岁以上居民糖尿病患病率患病率（%）2007年糖尿病流行情况051015202530354045糖尿病患病人数（百万）印度中国美国俄罗斯德国40.939.819.29.67.4=37截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者血糖控制不尽如人意：平均HbA1c水平7.5%7.6%7.7%8.8%0%2%4%6%8%10%1998200120032006平均HbA1c水平%HbA1c≥6.5%92%74%89%76%%HbA1c≥7%83%59%74%59%6.5%亚洲糖尿病治疗现状调查中国区结果中国2型糖尿病住院患者并发疾病情况17.1%12.6%5.2%34.7%34.2%35.7%61.8%0%10%20%30%40%50%60%70%神经病变眼部病变肾脏病变高血压心血管病变脑血管病变糖尿病足中国2型糖尿病住院患者并发疾病(1999-2001)中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析并发症的发生率（%）合并并发症患者的比例84.4%72.4%66.6%51.8%34.5%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%0~55~1010~1515~2020~病程年数合并并发症的患者比例年中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)中国糖尿病流行病学中国糖尿病治疗现状及挑战2型糖尿病治疗展望内容2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)非空腹空腹4.4–8.04.4–6.1≤10.0≤7.010.07.0HbA1c(%)6.56.5–7.57.5血压(mmHg)130/80130/80–≥140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性25242726≥27≥26TC(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)1.11.1–0.90.9TG(mmol/L)1.52.2≥2.2LDL-C2.62.6–3.33.361.80%38.20%2007年口服降糖药使用情况n=1698(不包括不用药的患者和缺失值)1.8%1.9%3.3%8.0%9.2%9.8%14.7%TZD+METGlinide+GlGlinide+METGl+Su+METGl+METGl+SuSu+MET1.6%3.3%8.4%9.7%13.6%TZDGlinideSuGlMET中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)MET–双胍类;Su–磺脲类;Glinide–格列奈类;GI–糖苷酶抑制剂;TZD–噻唑烷二酮门诊患者血糖控制情况接受治疗的患者比例HbA1c平均水平HbA1c6.5%的比例HbA1c7.0%的比例单用一种口服药23.9%7.819.1%33.7%联用两种或以上口服药42.7%8.112.3%23.9%单用胰岛素8.5%8.58.7%15.7%联用口服药和胰岛素24.8%8.412.5%20.6%总体100%8.113.6%24.7%n=1488门诊患者(不包括不用口服药及胰岛素的患者和缺失值)中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)糖尿病药物治疗的挑战单药治疗不能使血糖控制长期达标UKPDS:初治患者的β-细胞功能和单药治疗的失效Adaptedfrom1UKPDS34.Lancet1998;352:854–865.2UKPDS16.Diabetes1995;44:1249–1258.HbA1c(%)1β-细胞功能(%,HOMA分析)202040608010001234567自随机化的时间(年)06789100246810常规格列本脲二甲双胍超重患者常规格列本脲二甲双胍自随机化的时间(年)ADOPT：初治人群的β细胞功能高于UKPDS人群时间(年)01234506.08.07.06.57.5罗格列酮格列本脲二甲双胍100908070600012345罗格列酮vs双胍类5.8%,P=0.003罗格列酮vs格列本脲-0.8%,P=0.67时间（年）HOMA%B格列本脲罗格列酮双胍类ADOPT：全程空腹血糖的变化与二甲双胍相比，罗格列酮9.8(12.7~7.0),P0.001与格列本脲相比，罗格列酮17.4(20.4~14.5),P0.001mg/dl0120160140130150格列本脲二甲双胍罗格列酮012345时间(年)ADOPT：口服药物单药治疗仅格列本脲组HbA1C短期达标AdaptedfromKahnSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427–2443.时间(年)01234506.08.07.06.57.5罗格列酮格列本脲二甲双胍与二甲双胍相比，罗格列酮0.13(0.22~0.05)%,P=0.002与格列本脲相比，罗格列酮0.42(0.50~0.33)%,P0.001预设的4年分析时间点2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗2－3个月超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗中国糖尿病防治指南（2003年）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意一种口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂中国糖尿病防治指南（2003年）2型糖尿病的治疗程序（续）中国糖尿病流行病学中国糖尿病治疗现状及挑战2型糖尿病治疗展望内容糖尿病药物治疗的挑战和应对策略•挑战单药治疗不能使血糖控制长期达标•应对策略：早期联合治疗–糖尿病一经诊断即开始生活方式干预与口服药物之间的联合治疗–口服药物之间的联合治疗EASD&ADA：2型糖尿病治疗流程诊断生活方式改变和二甲双胍HbA1c≥7%否是a+基础胰岛素疗效最佳+磺脲类比较经济+格列酮类无低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮类b强化胰岛素c+基础胰岛素c+磺脲类bHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰岛素强化治疗+二甲双胍+/−格列酮类+基础/强化胰岛素caA1C达标（7％）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。DiabetesCare2006,29(8):1963-72中国糖尿病防治指南（2007年）超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重＋二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素血糖未达标血糖未达标正常体重患者饮食、运动、控制体重＋以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素血糖未达标血糖未达标血糖未达标“Combinationtherapyisstandard”Althoughthereareanumberoforaldrugsonthemarkettotreatdiabetes,atpresentnosinglemarketeddrugiscapableofloweringHbA1ctothetargetrangeforasustainedperiodoftimeforthemajorityofpatientswithtype2diabetes.Evenwhenusedincombination,thesemedicationstendtolosemuchoftheirefficacyafter3–4yearsoftreatment.NATUREREVIEWS|DRUGDISCOVERYVOLUME4|MAY2005|367什么是最好的联合治疗方案机制----互补降糖能力--强强联合副作用—减少减缓失效的速度时间(年)01234506.08.07.06.57.5格列本脲二甲双胍HbA1c(%)1时间(年)067890246810常规格列本脲二甲双胍ADOPTUKPDS虽然ADOPT和UKPDS人群的基线水平不同，但两个试验中格列本脲组和二甲双胍组的失效速度相同HbA1C(%)HbA1C(%)UKPDS中二甲双胍+磺脲类联合治疗不能改变失效的速度Cook,Girman,Stein,Alexander&Holman.DiabetesCare2005;28:995-100增加磺脲类药物二甲双胍单药治疗加用磺脲类药物时间（年）10.09.08.07.0-3-2-10123HbA1c(%)时间(年)01234506.08.07.06.57.5格列本脲二甲双胍HbA1c(%)1时间(年)067890246810常规格列本脲二甲双胍ADOPTUKPDS罗格列酮与二甲双胍和格列本脲的失效速度明显不同罗格列酮罗格列酮HbA1C(%)HbA1C(%)时间(年)与二甲双胍相比，罗格列酮可降低风险达32％，P0.001与格列本脲相比，罗格列酮可降低风险达63％，P0.001AdaptedfromKahnSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427–2443.*单药治疗失败的累积发生率格列本脲二甲双胍罗格列酮102030400012345ADOPT：单药治疗失败(FPG180mg/dl)*单药治疗失败的累积发生率单药治疗失败(%)*格列本脲二甲双胍罗格列酮–6.1*–3.1†–2.0*0–10–8–6–4–2误差柱=95%可信限*与罗格列酮相比，P0.001†与罗格列酮相比，P=0.02从6个月到第5年的降低率AdaptedfromKahnSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427–2443.ADOPT：罗格列酮减缓β-细胞功能下降的速度β-细胞功能的年丧失率(%,HOMA分析)包括罗格列酮的口服药物联合治疗是否能改善药物失效的速度？Cook,Girman,Stein,Alexander&Holman.DiabetesCare2005;28:995-100增加罗格列酮二甲双胍单药治疗时间（年）10.09.08.07.0-3-2-10123HbA1c(%)