春温

一、概述1、定义：感受春季温热病邪而引起的一种急性热病，以初起即见里热证为主要特点，发生于春季。2、沿革：《内经》提出“冬伤于寒，春必病温”；《伤寒补亡论》指出春温也有新感者：“冬伤于寒，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温”。《医经溯洄集》提出本病的治则是“清里热”。叶天士提出：春温属伏气温病，“藏于少阴，发于少阳”，也有“外邪先受，引动在里伏热”类型（1）按发病病机浅深：发于气分——病机较浅——轻发于营分——病机较深——重（2）是否兼表：兼有表证——新感引动伏气不兼表证——伏邪自发病因病机病因：温热病邪（即传统所说的“伏寒化温”）《素问·阴阳应象大论“冬伤于寒，春必病温”。内因：阴精素亏（《素问·金匮真言论》：“藏于精者，春不病温”外因：时令之邪引发（新感引发）、另有“伏邪自发”发于气分（少阳）热灼营阴热郁胸膈热灼胸膈热盛阳明热结肠腑兼阴液亏虚兼气液两虚兼小肠热盛深入血分气营两燔内陷手足厥阴热盛动风出血、隐疹、昏痉、正气外脱肾气耗正气外脱诊断要点1、诊断依据：发病季节——春季（《素问•热论》：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温……”）典型症状——初起即有里热见证（有发于气分和发于营分之别），病变过程中易发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。鉴别要点风温春温病因风热病邪温热病邪发病季节春，其他季节也见春初期症状肺卫表热证：发热，恶寒，咳嗽，口微渴，舌边尖红，脉浮数，里热证：高热，烦渴，小便黄赤，舌红苔黄，脉弦数后期表现多伤肺胃之阴易伤肝肾之阴初期治法辛凉解表苦寒清里辨证环节）初起在气在营发于气——病情较轻，预后较好发于营——病情较重，预后较差）察表证之有无不兼表——伏邪自发兼表——新感引动伏气）审特异性症状——昏、痉、厥、脱、斑疹或出血辨证论治治则：清泄里热为主，注意顾阴、透邪外出治疗大法：解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱等1.春温初发1）热郁胆腑症状：身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。辨证要点：见于病初，里热化火。治法：苦寒清热，宣透郁热兼表者，佐以疏邪透表方药：黄芩汤加豆豉、玄参方（去白芍、大枣，用生甘草易炙甘草）(2)卫气同病症状：发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛，肢体酸痛，心烦口渴，腹胀，大便干,唇焦，舌苔黄燥，脉象滑数或弦数。治法：解表清里。方药：增损双解散(《伤寒温疫条辨》)（3）热郁营分症状：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑疹隐隐，咽燥口干而反不甚渴，舌质红绛，苔薄或无苔，脉细数。治法：清营泄热。方药：清营汤(《温病条辨》)（4）卫营同病症状：发热，微恶风寒，咽痛，咳嗽，口渴，肌肤斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有谵语，舌红绛，苔白黄相兼，脉象浮弦数。治法：泄卫透营。方药：银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方(方见风温章)2.气分证治（1）热灼胸膈症状：身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，口渴，或便秘，舌红苔黄，或黄白欠润，脉滑数。辨证要点：热盛，胸膈如焚治法：清泄膈热方药：凉膈散（用芩、栀、甘、薄、竹、翘清热；方中用硝、黄，主要是为了引热下行，故大便不秘者亦能用）（2）阳明热盛（参风温）症状：高热，汗多，渴喜凉饮，脉洪大，舌红苔黄燥。辨证要点：“四大症”。治法：清热保津。方药：白虎汤加味（热盛烦渴，加养阴及清火之品；热扰神明而谵语者，用清心之品；热盛动风者，加凉肝息风之品；气阴大伤者加人参）（3）阳明热结①阳明热结，阴液亏损症状：阳明腑实证＋口干唇裂，苔焦燥，脉沉细。辨证要点：阳明腑实证＋阴虚证治法：滋阴攻下方药：增液承气汤（增液汤+硝黄）②阳明热结，气液两虚症状：阳明腑实证＋口干咽燥，唇裂舌焦，倦怠少气，撮空理线或循衣摸床，目不了了，脉沉弱或沉细。辨证要点：阳明腑实证＋阴虚和气虚证治法：攻下腑实，补益气阴方药：新加黄龙汤攻下腑实：硝、黄；补助正气：人参、甘草；滋养阴液：生地、麦冬、玄参、海参；当归：和血分之滞；姜汁：宣通气机③阳明腑实，小肠热盛症状：身热，大便不通，小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。辨证要点：大便秘＋小便短赤热痛治法：宣大肠秘，泄小肠热。方药：导赤承气汤（细生地、赤芍、生大黄、芒硝、黄连、黄柏）3.营血分证治(1)气营(血)两燔症状：壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。辨证要点：气营两燔——气分证＋营分证气血两燔——气分证＋血分证治法：气营（血）两清方药：加减玉女煎（白虎汤＋增液汤）；化斑汤（白虎汤＋犀角、玄参）；清瘟败毒饮（白虎汤＋黄连解毒汤＋凉膈散＋犀角地黄汤）(2)热盛迫血（热盛动血）症状：身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血、尿血，舌质深绛，脉数。治法：凉血散血、清热解毒方药：犀角地黄汤（热毒甚加凉血解毒之品，神昏加清心开窍剂；出血者用丹参注射液）(3)热与血结症状：身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉实而涩。治法：泄热通结，活血逐瘀。方药：桃仁承气汤凉血化瘀：丹皮、赤芍、桃仁；攻逐瘀热：大黄、芒硝；养血和血：当归4.热入心包(1)热闭心包——清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹(2)内闭外脱——生脉散或参附汤送服安宫牛黄丸或至宝丹5.热盛动风症状：高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项强直、角弓反张，舌干红绛，脉弦数。治法：凉肝息风方药：羚角钩藤汤凉肝息风：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花；滋养阴液：生地、白芍、甘草；宁心安神：茯神；清肝化痰：贝母、竹茹6.热灼真阴（1）阴虚火炽症状：身热不甚，心烦不得卧，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。治法：育阴清热方药：黄连阿胶汤(2)肾阴耗损（真阴亏损）症状：身热不甚，日久不退，午后面部潮红颧赤，手足心甚于手足背，咽干齿黑，或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗痿软，脉虚软或结代。治法：滋阴养液方药：加减复脉汤(3)虚风内动（阴虚风动）症状：低热，手指蠕动，或口角颤动，或瘛疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脉虚弱或细促。治法：滋阴息风方药：三甲复脉汤或大定风珠7.邪留阴份症状：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。治法：滋阴透热方药：青蒿鳖甲汤青蒿——芳香透络——领阴分之邪外出；鳖甲——滋阴入络搜邪生地、知母——养阴清热瘛疭：瘛指筋脉拘急而缩；疭指筋脉缓纵而伸。是四肢抽搐，筋急挛缩，肝风内动的表现懊恼：指胸膈间自觉烦郁无奈，卧起不安的症状，多邪热内扰胸膈所致名词解释方剂应用鉴别黄连阿胶汤适用于肾水亏于下，不能上济于心，心火亢于上，不能下交于肾，而致阴虚火炽的证候。大定风珠适用于真阴欲竭，水不涵木，时时欲脱，纯虚无邪的虚风内动证。青蒿鳖甲汤适用于余邪虽轻，但深伏阴分，耗损阴液的余邪留伏阴分证。方剂鉴别方剂组成临床应用加减复脉汤炙甘草汤去参、桂、姜、枣、酒等辛甘温热药物＋白芍酸甘敛阴养液用于治疗温热病后期真阴耗竭，低热不退，脉虚细或结代者救逆汤加减复脉汤去麻仁，＋生牡蛎四钱，生龙骨八钱滋阴敛汗、摄阳固脱用于误治汗之不当，耗伤心气而兼见汗自出，心无所主，震震悸动者。一甲复脉汤加减复脉汤去麻仁，＋生牡蛎八钱滋阴固摄用于治疗下之不当而阴液下泻，兼见大便溏者。加减复脉汤及其衍生方方剂组成临床应用二甲复脉汤以加减复脉汤加生牡蛎五钱、生鳖甲八钱滋阴潜阳息风用于治疗虚风将起，手指但觉蠕动，脉沉数者。三甲复脉汤以加减复脉汤——滋阴养液＋龟板、鳖甲、牡蛎——潜阳息风＝二甲复脉汤＋龟板一两用于治疗虚风内动，心中憺憺大动，脉细促者。复脉汤与大定风珠方剂组成临床应用大定风珠三甲各四钱，加鸡子黄二枚、五味子二钱敛阴固脱用于治疗肝肾阴虚甚，虚风内动重症，见神倦、时时瘛疭、脉虚舌绛，时时欲脱者。——救阴固脱之重剂(吴鞠通)。