保乳术

保乳术在乳癌中的应用与问题乳癌是女性中最常见的恶性肿瘤，每年有120万人患乳癌，50万人因此而失去生命，女性恶性肿瘤占城市中第一位，农村中占第二位。美国女性一生中1/10患乳癌。重新审视乳房的作用：在人类发展的历史中，在原始时期乳房的作用主要在于分泌乳汁，繁育后代，与生命的孕育和延生相联系。古埃及时代：女性乳房是性、爱、美的统一。现代人：乳房作为第二性征成为青春美丽及人生活质量的象征。进入80年代人们在现代科学技术进步的影响下，影像技术的发展使早期乳癌取得诊断，传统的Halsted手术受到质疑，乳癌早期诊断病例不断增多。时代呼唤保乳术。在要求治疗乳癌的同时，特别注重手术后的生活质量的提高。Fishier为代表的医生提出乳癌新生物学观点，乳癌自始至终是一个全身性疾病；早期存在着隐匿性转移，局部手术范围不能改变疾病进程，腋淋巴结状态反映疾病与分期，无屏障作用，不同术式对生存率无影响，局部复发有时是血行扩散的局部表现。Fishier的观点为保乳术奠定了理论基础。改变一个原则，以手术为主的综合治疗，改变为有效治疗方法为主的综合治疗。由最大的耐受治疗转变最小的有效治疗。乳癌的保乳术在美国达全部乳癌手术的50%，新加坡70%，日本30%，我国10%。乳癌保乳术的治疗效果：10年保乳生存率70%，全乳切除为77%，20年生存率分别为58.3%、58.8%。乳癌治疗的观念1、重视局部治疗更重视全身治疗。2、手术治疗不能盲目扩大手术范围也不能违背原则的缩小手术范围，进行个体化设计。3、力争伤口第一期愈合，以利术后综合治疗。4、重视术后治疗包括积极化疗、内分泌治疗及免疫辅助治疗。5、既要规范切除癌灶，也要注重保留术后生活质量美观及功能。6、切除淋巴结目的是了解腋窝淋巴结是否受累及明确分期，为术后选择治疗依据。1、严格手术的适应症：I期或II期乳癌肿块≤3cm腋下淋巴结0-1级，＞4cm时先行辅助化疗；癌灶不在乳头、乳晕区；评估乳房大小，切除后残乳有足够容量。规范保乳手术的几个问题：2、乳腺切口有作者对乳腺手术进行研究：对疤痕的宽度、演变、知觉、美容的要求进行研究；顺张力方向切口优于垂直切口，通常推荐肿块切除及腋下淋巴清扫两个切口，分别根据肿瘤部位设计乳晕平行、弧形切口。3、切缘距瘤缘距离多家报告不一，我院为1cm，也有2cm，及时进行快速切片对切缘阳性时应作补切，几次切缘阳性应放弃保乳手术。4、腋窝淋巴清扫范围，根据Berg的意见腋淋巴有三个水平。腋淋巴结清扫水平在1—2水平，即背阔肌达胸小肌内缘范围内淋巴结。乳癌术中前哨淋巴结的活检，SentinelLymphNodeBiopsySLNB。由于国内的医院还处于研究阶段，以放射性同位素联合染料法为好，准确率≥95%，假阴性率≤5%。5、残乳的处理与引流局部处理方法有阶梯状对缝叠起缝合或者不缝合，我们一般不放引流。6、术后放射治疗手术后尽早放疗，常于术后三周开始放疗。全乳放疗剂量4500---5000CGY病灶区放疗剂量1000CGY保乳术后加放疗，局部复发率下降70%其10年局部复发率为7.7%，不加放疗局部复发率22%。7、化疗及内分泌治疗：保乳术后我们常规在放射治疗后作化疗对ER、PR阳性者应用内分泌治疗。NSABP在1062例保乳术后随机分为三组8年观察局部复发率。TAM放疗组放疗+TAM16.5%9.3%2.5%8、影响保乳手术开展的因素一、医生的观念二、病人的要求三、医院的条件