合理使用膏方

合理使用膏方上海中医药大学附属龙华医院周端教授膏方，又称膏剂或膏滋药。膏方是以中医理论为指导，辨证论治为基础，强身与疗疾相结合，作用明显、服用方便的中医特种保健品，是中医的一个鲜明特色。属于中医常用八种剂型——丸、散、膏、丹、汤、酒、露、锭之一。膏方的渊源及其发展简史战国秦汉时期即有关于膏剂的制作和临床运用的论述。《灵枢·痈疽》篇：“发于腋下赤坚者，名曰米疽，治之以砭石……涂以豕膏，六日已，勿裹之。”晋代，膏方的运用，已由皮肤外敷，逐步发展到五官科外用和内服并用以治疗疾病。《肘后百一方》中“莽草膏”：“耳鼻病可以绵裹塞之。”“裴氏五毒神膏”：“温酒服，如枣核一枚。”明代，人们已经认识到膏方具有抗老延年功能。《御制饮膳调养指南》：用人参、生地，茯苓、蜂蜜制“琼玉膏”，用枸杞子制“金髓煎”，用天门冬制“天门冬膏”等。均规定以“慢火熬成膏”，并认为能“延年益寿，填精补髓，发白变黑，返老还童”。清代，膏方已成为临床治疗疾病的常用手段。《理瀹骈文》对膏方的治病机理、配制工艺、应用方法等，均作了详细的论述。书中指出：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药。所异者法耳。”将内、外二法，融汇贯通，颇具特色。现代，除临床外科应用膏方日益丰富多采外，并发展前人经验，形成补虚疗疾，复方多味的“膏滋药”。《张聿青医案》中，有近三十例膏滋方治疗血证、眩晕、遗精、哮喘、不孕、痛经等病。《丁甘仁医案》中的膏滋方案例辨证细致，论述精辟，理、法、方、药严谨。膏方的种类外用内服黑膏药软膏药成药：如传统的益母膏、二冬膏,十全大补膏、扶元和中膏、八珍膏、安胎膏、安神膏等。其组成单纯，药味不多，既有针对性，又有全面性。。膏滋药：经医生辨证分析，给予处方，将药浓煎后去渣取汁，浓缩，再根据不同病情需要，加入适量的冰糖、饴糖或蜂蜜，并配以驴皮胶、鹿角胶等收膏。膏方的适应及禁忌对象•慢性病患者•亚健康人群•意欲提高机体免役功能，延年益寿者。适应对象•对少年儿童，可以助长发育，提高智力；•对中青年人，可以增强体质，青春常驻；•对老年人，可以推迟衰老，永葆健康；•对身体虚弱多病的人，可以达到增强抗病能力，提高免疫功能，从而有利于疾病的控制和缓解；•对于亚健康人群，能够调节情志、缓解压力、强身防病。不适宜人群•孕妇•婴幼儿•肝炎、结核等活动期患者•各类疾病发作期患者膏方组织的基本思路坚持辨证论治：以临床资料为依据，中医理论为指导，治疗原则明确，辨证用药得体。辨证与辨病相结合：对相关疾病及体质，可以按中药药理研究确认的相关功效选择用药。辨证选用滋补之品：人参、冬虫夏草、河车粉等各有其功效，须针对病机正确使用。一般来说，气血虚弱用生晒参，山参，冬虫夏草等，阴虚用西洋参，铁皮枫斗等。阳虚用红参，高丽参，河车粉等。选用的膏类也需辨证：气虚血虚等选用阿胶，阴虚者选用龟板胶、鄨甲胶，阳虚者选用鹿角胶。糖的选用也应分类：脾胃功能欠佳者用饴糖；阳虚气虚者用红糖；阴虚者用冰糖；高血压、糖尿病、高脂血症等选用木糖醇、元贞糖。相关食品选用有针对性：高脂血症、高血压等用黑芝麻；便秘用黑芝麻、蜂蜜；老年肾虚、腰膝酸软用核桃肉；气虚血少用桂圆肉。中医膏方处方用药的步骤原则上服用膏方之前，先用二周左右开路方开路方应用健脾利湿中药以通利肠胃，帮助膏方吸收一些病员提供的症状以及医师收集的其他临床资料较为复杂，一时难以确定用药原则，先以试探方开路，经二周左右服用后作出调整，为正式开出膏方打下基础。部分人群胃肠功能良好，临床资料全面，处方思路清楚，可以直接开出膏方。开路方根据初诊病史，辨症分析及服用开路药后的情况，给予处方。在给予处方时，对膏滋药的服法，保藏方法以及饮食宜忌，生活调摄等医嘱，均应向病员作详细交待。开膏滋药处方膏方的基本内容组成膏方中的中药以优质药材为主，尽量不用草药，矿物类药物。尽量多选用一些膏滋淅出量大的药物，以利于膏方的形成。处方药物的味数，一般在30味左右，相等于汤剂的2倍。处方总量以常用每日量计约15天。以服用时间计约45天左右。生晒参、西洋参等每日用量一般3克不超过10克，野山参每日不超过0.5克，冬虫夏草每日不超1克，羚羊角粉每日不超过0.3克，蛤蚧粉每日不超过2克。河车粉每日不超过2克。收膏的膏类300克左右，糖类300克左右。每味药总剂量一般可掌握300克左右。磁石、牡蛎、石决明等金石介壳类药物，用量要大一些，可用500克左右。也可以完整开出处方后乘以15服。需要包煎的药物如蒲黄、旋覆花、蚕砂等。人参、鹿茸等贵重药物，则不宜与他药同煎，应该用文火另煎浓汁，于收膏时将汁冲入，或研成细粉，于收膏时调入膏中。膏方处方的注意事项•以平为期，不宜太过通补结合，不能只补不通•温凉适度，不能一味温补•必须顾护胃气•注意方中药物的偏废及其相互监制煎法、服法及医嘱要求用清水将药物浸透，最好隔宿浸泡，连煎三汁，过滤，去渣，文火浓缩，然后加入糖类和胶(膏)类等配料，以便收膏。糖类：如冰糖(亦可用白砂糖)、饴糖(麦芽糖)、蜂蜜等。胶(膏)类：有荤胶、素膏之分。荤胶：如驴皮胶、龟版胶、鳖甲胶等。荤胶要求用黄酒(250—500克）浸泡炖烊。因荤胶多属血肉有情之品，味腥，粘腻胶固难化，酒浸后可解腥膻之气，并助运化之力。素膏：如桑椹膏、桃树胶等。煎法及配料服法及医嘱通常一天二次、每次30克，以温开水调服，饭前为好。胃有疾病者，可以饭后5分钟左右服用。初次服用先以半量开始，饭后15分钟内服完，适应一周后，改为常规用法用量。少用海腥、油腻食品，不饮浓茶、咖啡，戒烟酒，以利于膏方吸收。不以萝卜为菜，以免与人参作用相拮抗。感冒、腹泻、慢性病发作期、妇女月经期暂停饮用。待症状缓解或经期后再以续服。不良反应及处理由于处方组织者的经验及膏方加工程序欠规范等，可能存在一些隐形质量问题。个别人产生腹胀、纳呆、腹泻、口腔溃疡、口鼻少量出血等，可能是由于使用滋阴、活血、祛风湿，温燥等药不当引起。可与处方医师联系，获取指导。或由处方医师开具相关小复方与膏方同时服用，解决上述弊端。不要将膏方轻易丢弃。膏方服用的最佳季节中医进补，四季皆宜。但服用膏滋药，则以冬季为宜。因为膏滋药比较滋腻，热天服用，不易消化吸收。同时一料膏滋药，一般要服6—7周，在气温较高时，容易变质。一般以冬至日起四十五天左右，即头九到六九为最佳时间。如果准备一冬服二料膏滋药，则可以适当提前。除了易于保藏等原因外，主要因为按四季的“春生、夏长、秋收、冬藏”的特点，冬季是封藏的季节，天气寒冷，食欲旺盛，腠理致密，进食的数量和质量需求方面，也较热天为多。《黄帝内经·素问·四气调神大论篇》说：“冬三月，此谓闭藏”。因此，冬令正是及时进补的大好时机。膏方的保存方法膏滋药应储存在瓷罐(锅、钵)中，亦可用搪瓷烧锅存放，但不宜用铝锅、铁锅作为容器。由于膏滋药服用时间较长，故应放在阴凉处。如能放置在冰箱里则更佳，可防变质。如遇冬令气温连日回升，可隔水高温蒸烊，但忌直接将膏锅置炉火上烧烊，这样会导致裂锅和焦底。不要每次更换一只汤匙去取膏，避免反复将水份带进罐里，使发霉变质。应该放一只固定的汤匙在罐里。中医膏方处方具备的特色充分体现中医辨证论治和理、法、方、药的传统特色。要用中医的基本理论进行辨证分析和指导临床实践，而不是罗列一些症状，写一个处方，敷衍了事。当然并不提倡写洋洋大观的空头理论，而是要求理论与实践相结合，体现中医理、法、方、药的一致性和完整性。充分体现中医重视文学、书法的传统特色老一辈中医，非常重视膏方的书写。一份上好的膏方医案，不仅是一个医案，实际上也是一帧艺术品。虽然我们现在不一定都能做到这样，但是作为一个中医师，应该提高医案的文字书写质量。而对广大中青年中医师来说，似乎尤其应该从这方面加以努力。充分体现中医美好医德的传统特色在询问病史、辨证处方以及交待医嘱时，要求做到对病员关心体贴，态度和蔼可亲。病员有的体质虚弱，诸病迭起；或药石乱投，盲目进补；或所欲不遂，情绪抑郁；或消极悲观，丧失信心等等，医生都应从思想上耐心细致地加以关注。并在服用补品、饮食、起居和精神调摄等各方面，给予热情的指导帮助，使病员能满怀信心和愉快地接受膏滋药的调补治疗。结语膏方的效用已被历史证实。膏方已被越来越多的人接受。膏方使用面较广，但不是所有的人可以服用的。服用膏方时原来的治疗不能放弃。情志调摄，饮食调节，适度运动应贯穿于防病养生的始终。谢谢！