2006年美国疾病控制中心衣原体感染治疗方案

2006年美国疾病控制中心衣原体感染治疗方案1青少年和成人衣原体感染无症状沙眼衣原体(CT)感染在女性和男性中均常见，多表现为非淋菌性尿道炎(NGU)或猫液脓性宫颈炎(MPC)。很多无并发症的子宫颈沙眼衣原体感染患者已存在上述生殖器官衣原体感染，筛查子宫颈沙眼衣原体感染可减少盆腔炎发生的危险。生殖器沙眼衣原体感染是最常见的性传播疾病，其严重并发症包括盆腔炎(PID)、异位妊娠和不孕。1.1诊断女性泌尿生殖器沙眼衣原体感染可通过检测尿液或宫颈管、阴道拭子来诊断，男性可通过检测尿液或尿道拭子诊断。对有肛交史的患者直肠沙眼衣原体感染可通过直肠拭子诊断。衣原体培养和直接免疫荧光分析(DFA)、酶免疫分析(EIA)、核酸杂交测试和核酸扩增检测(NAAT)均可用于检测宫颈和男性的尿道拭子沙眼衣原体。NAAT是美国食品药物管理局(FDA)认证用于尿液或阴道拭子最敏感的诊断CT感染的方法。大多数测试，包括核酸扩增检测和核酸杂交测试不用于直肠拭子。衣原体培养尚未广泛开展和用于检测直肠拭子。对衣原体感染的患者还应测试其他性传播疾病(STD)。1.2治疗治疗被衣原体感染的患者可防止其传染给性伴侣。治疗性伴侣有助于防止患者再感染和感染其性伴侣。CT常常和淋病奈瑟菌(NG)感染同时出现。对妊娠妇女要防止CT传播给婴儿。★推荐方案阿奇霉素1g，单次顿服;或强力霉素100mg，口服，2次/d,7d。★替代方案红霉素碱500mg，口服，4次/d,7d;或琉乙红霉素800mg，口服，4次/d,7d;或氧氛沙星300mg，口服，2次/d,7d;或左氧氛沙星500mg，口服，1次/d,7d。1.3随访除孕妇、症状持续存在或怀疑再感染者外，不推荐对应用推荐方案或替代方案治疗的患者进行随访评价疗效对应用培养法评价疗效者，如果在治疗后3周内检测，由于vi疗后CT数量减少，可能出现假阴性结果;应用非培养方法检测，由于死菌持续排出，可出现假阳性结果。所以，如果需要应在治疗完成3周以后进行疗效评价(判愈试验)。1.4性伴侣管理指导患者通知性伴侣来评价和治疗。对患者前60d内接触的性伴侣进行检查和治疗，嘱其治愈前避免性交。与患者接触的性伴侣，即使是在60d之前接触，也应给予检查和治疗。对不能来院检查的性伴侣，可提供给其抗生素进行流行病学治疗。有资料显示，这种治疗可以降低CT感染复发率和持续CT感染率。但这种流行病学治疗原则不适用于男男性接触者(MSM)。对男性CT感染患者，应书面告知对其性伴侣评价PID的重要性。1.5HIV感染衣原体感染合并HIV感染的治疗与无HIV感染者相同。2妊娠期衣原体感染★推荐方案阿奇霉素1g，单次顿服;或氢氨苄青霉素500mg，口服，3次/d,7d。★替代方案红霉素碱500mg，口服，4次/d,7d;或红霉素碱250mg，口服，4次/d,14d;或琥乙红霉素800mg，口服，4次/d,7d;或琥乙红霉素400mg，口服，4次/d,14d。在妊娠期间禁用依托红霉素(无味红霉素)、强力霉系‘氧氟沙星和左氧氟沙星，但应用阿奇霉素治疗CT感染是安个和有效的。随诊:在治疗完成3周后复查评价疗效。3婴儿和儿童沙眼衣原体感染新生儿沙眼衣原体感染常来源于围生期母亲子宫颈感染。在分娩前对妊娠妇女筛查CT感染能防止新生儿衣原体感染。对新生儿应用硝酸银或抗生素软膏并不能防止围生期沙眼衣原体从母亲传播给婴儿，但这种预防措施可预防淋病奈瑟菌眼炎。3.1新生儿衣原体眼炎出生30d的新生儿结膜炎应考虑沙眼衣原体感染，如果母亲有CT感染而未治疗更提示新生儿眼炎是由沙眼衣原体感染引起。3.1.1诊断诊断衣原体眼炎的敏感方法包括培养和非培养测试(如DFA,EIA和NAAT)。标本必须包含结合膜细胞，而不仅仅是分泌物。诊断为沙眼衣原体感染时不仅需要治疗新生儿，也提示需要治疗患儿的母亲和其性伴侣，并需要对患儿检测淋病奈瑟菌。★推荐方案红霉素碱或琥乙红霉素50mg.kg-1.d-1，分4次口服，14d。不主张单独局部用抗生素治疗沙眼衣原体眼炎。应用全身治疗者无需再局部用药。以红霉素治疗年龄6周婴儿中，有报道口服红霉素与婴儿肥大性幽门狭窄(IHPS)有相关性。应对用红霉素治疗的婴儿进行随诊，观察有无IHPS症状和体征。应用其他大环内醋类如阿奇霉素和克拉霉素治疗新生儿感染的资料有限。有一项小样本研究显示，短疗程应用阿奇霉素(20mg.kg-1.d-1，口服，1次/d，共3d)可能有效。3.1.2随诊红霉素有效率约80%。可能需要第2个疗程治疗，推荐对婴儿随诊以确定疗效。同时也需要考虑沙眼衣原体肺炎的可能。3.1.3管理母亲和其性伴侣对沙眼衣原体感染婴儿的母亲及其性伴侣也应该给予评价。3.2新生儿沙眼衣原体肺炎婴儿沙眼衣原体肺炎主要表现为:(1)重复发生的短促咳嗽和呼吸窘迫;(2)X线检查显示肺充气过度和弥漫性浸润。患者气喘罕见，通常无典型发热。外周血红细胞增多(≥400个细胞/mm3)。在诊断和治疗前应检测沙眼衣原体。3.2.1诊断从鼻咽部采集标本检测沙眼衣原体。培养是诊断沙眼衣原体肺炎的金标准。非培养诊断鼻咽部沙眼衣原体感染的敏感性低于眼部。美国食品药物管理局仅批准DFA测试用于鼻咽部沙眼衣原体感染。如果采集到气管吸出物或肺活检标本，均应检测沙眼衣原体。由于沙眼衣原体检测结果不能立即取得，对沙眼衣原体肺炎的治疗常常依据临床和放射学检查。沙眼衣原体检测结果不仅有助于婴儿疾病的治疗，而且有助于其母亲及其性伴侣的治疗。★推荐方案红霉素碱或珑乙红霉素50mg.kg-1.d-1，分4次口服，14d。3.2.2随诊红霉素有效率约80%。可能需要第2个疗程治疗，推荐对婴儿随诊以决定肺炎是否治愈，一些婴儿沙眼衣原体肺炎在以后儿童期可能出现肺功能异常。3.2.3母亲及其性伴侣管理对沙眼衣原体感染婴儿的母亲和其性伴侣也应该给予评价和按推荐的方案治疗。3.2.4沙眼衣原体感染母亲分娩的婴儿未治疗的沙眼衣原体感染母亲的婴儿有感染沙眼衣原体的高危因素，但没有推荐对这些婴儿应用抗生素预防，对这些婴儿应严密监测，并在需要时治疗。3.3儿童沙眼衣原体感染围生期沙眼衣原体感染鼻咽腔、泌尿生殖器官和直肠可持续到出生后1年以上。对性虐待儿童也应考虑沙眼衣原体感染的可能。3.3.1诊断由于非培养方法检测呼吸道标本和肺炎衣原体存在交叉反应，检测生殖器、直肠标本和这些部位的细菌亦会有交叉反应，且非扩增探针测试、EIA和DFA存在假阳性测试结果，故不主张用于儿童沙眼衣原体感染的诊断。★推荐方案儿童体重45kg，红霉素碱或琥乙红霉素50mg·kg-1.d-1，分4次口服，14d。儿童体重≥45kg，但年龄8岁，阿奇霉素Ig，单次顿服。儿童≥8岁，阿奇霉素Ig，单次顿服;或强力霉素100mg，口服，2次/d,7d。3.3.2随诊必须通过随访确定疗效。4病症处理4.1男性尿道炎4.1.1病原体主要为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。4.1.2诊断依据黏液脓性或脓性分泌物;尿道分泌物革兰染色镜检白细胞≥5个/1000倍;晨首次尿白细胞醋酶阳性或白细胞≥10个/1000倍。4.1.3治疗推荐对这些患者检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，并根据检查结果治疗。对不能检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体者针对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体应用抗生素经验性治疗，并对其性伴侣进行检查和治疗。4.2非淋菌性尿道炎4.2.1病原体主要为沙眼衣原体、解脲脲原体和人型支原体，少见的病原体有阴道毛滴虫和单纯疱疹病毒。4.2.2诊断尿道炎患者尿道涂片未见淋病奈瑟菌可建立诊断，患者诊断一种新类型STD时需要检测包括HIV和梅毒在内的其他STD。4.2.3治疗推荐应用敏感度和特异度高的方法检测病原体，特异性诊断可增加患者和其性伴侣对治疗的依从性。★推荐方案阿奇霉素1g，单次顿服;或强力霉素100mg，口服，2次/d,7d。★替代方案红霉素500mg，口服，4次/d,7d;或乙琥红霉素800mg，口服，4次/d,7d;或氧氟沙星300mg，口服，2次/d,7d;或左氧氛沙星500mg，口服，1次/d,7d。4.2.4随诊告知患者在完成治疗后仍有症状或再次出现症状时应复查，复查时只有症状而缺乏尿道炎体征及实验室检查无异常者无需重复治疗。在通常情况下不推荐做微生物学判愈试验。4.2.5性伴侣管理指导患者通知性伴侣来评价和治疗。对患者前60d内接触的性伴侣进行检查和治疗衣原体感染，嘱其治愈前避免性交。男性患者持续性疼痛和不适超过3个月应注意有无慢性前列腺炎和慢性盆腔疼痛综合征。4.2.6HIV感染非淋菌性尿道炎合并HIV感染的治疗与无HIV感染者相同。4.2.7复发性和持续性尿道炎对未按推荐方案治疗或与未治疗的性伴侣有性接触者，如果再次出现症状，按推荐方案重新治疗。对依从推荐方案治疗并再次出现尿道炎复发，做尿道拭子或晨尿滴虫培养。部分复发性和持续性尿道炎与耐四环素解脲脲原体感染相关。★推荐方案甲硝唑2g，单次顿服;或替硝唑2g，单次顿服加阿奇霉素1g，单次顿服。4.3黏液脓性宫颈炎4.3.1病原体主要为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。少见的病原体有阴道毛滴虫和单纯疱疹病毒。4.3.2诊断表现为宫颈管见黏液脓性或脓性分泌物和宫颈接触出血。推荐应用敏感度和特异度高的NAAT诊断。对没有条件检测NG和CT者，在除外滴虫感染后，如阴道分泌物白细胞≥10个/1000倍，提示存在与淋病奈瑟菌和沙眼衣原体相关的宫颈炎。特异性诊断可增加患者和其性伴侣对治疗的依从性。由于显微镜检查诊断滴虫的敏感性低(50%)，对有宫颈炎症状和体征的患者，如果显微镜检查滴虫阴性，应进一步检查(包括培养或抗原检测)。4.3.3治疗对存在沙眼衣原体感染高危因素(年龄25岁、多性伴侣及无保护性交)，特别是不能确保随访和采用不敏感的方法检测沙眼衣原体者，应采用以下方案治疗。★推荐方案阿奇霉素1g，单次顿服;或强力霉素100mg，口服，2次/d,7d。对合并滴虫病或有症状细菌性阴道病(BV)者也应同时治疗。如患者所在人群淋病感染率超过5%，需同时按单纯性淋病应用抗生素治疗。4.3.4随诊应对接受治疗的患者随诊，告知患者在完成治疗后仍有症状应复查。在治疗开始后7d内禁止性交。4.3.5性伴侣管理指导患者通知性伴侣来评价和治疗。对患者前60d内接触的性伴侣进行检查和治疗衣原体感染，嘱其在完成治疗前(单剂量治疗后7d或完成7d疗程治疗)避免性交。4.3.6HIV感染黏液脓性宫颈炎合并HIV感染的治疗与无HIV感染者相同。4.3.7复发性或持续性宫颈炎对复发性或持续性黏液脓性宫颈炎患者应再评价有无STD暴露及对其阴道微生物(包括CT)再次评价。如果能够除外STD复发或再感染，除外BV和对患者的性伴侣已检查和治疗，对这类患者的处理尚无一致意见，重复或延长治疗的价值不清，且治疗后需要评价疗效。出处:中国全科医学