降主动脉瘤术后护理查房

山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL一例降主动脉并发截瘫患者的护理查房牛青梅任海星2016.3山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL查房目的•降主动脉瘤术后常见并发症截瘫•截瘫相关知识及护理山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL病例介绍患者：赵威富性别：男年龄：76岁入院时间：2016.2.4主因“胸部憋胀、疼痛1月进食困难3天”诊断：降主动脉瘤陈旧性心梗肺气肿食管粘膜下低回声病变慢性非萎缩性胃炎山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL病例介绍1、近3天来自觉进食困难，吞咽食物困难。2、2016年1月初在家中休息室无明显诱因出现胸部憋胀，疼痛，背部无疼痛感，无大汗、无心悸、咯血、气短、呼吸困难、腹胀、恶心。3、既往与2006年当地诊断为心肌梗塞，保守治疗后出院，近10余年未复发。否认高血压，冠心病，糖尿病病史。山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL病例介绍•1.25完善相关检查，上腹部CT示胸动脉走形异常，为进一步治疗转入我院血管外科外院诊治•2.3行胸部CT示：胸8椎体水平假性动脉瘤、胸12椎体水平真性动脉瘤血管外科•2.4完善术前相关检查于行后降主动脉瘤腔内隔绝术后转ICU继续治疗诊疗经过山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL基础治疗•基础护理：晨晚间护理,舒适体位，•营养支持药物治疗•静脉药：保护胃黏膜，扩血管，抗凝，营养神经。•口服药：补钾，抗血小板辅助治疗•患者主诉双下肢无法活动，双下肢肌力一级，肌张力不高，及时给予腰穿，腰大池留置导管，给予甘露醇脱水，补液，升压，抗感染对症治疗。后转康复科继续治疗。山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL•降主动脉瘤相关知识•降主动脉瘤相关并发症•截瘫相关知识及其护理重点内容相关知识胸主动脉瘤胸主动脉瘤指的是发生在主动脉窦、升主动脉、主动脉弓或降主动脉的动脉瘤胸主动脉的分支：脏支①支气管动脉②食管支③心包支它们分别营养肺和食管。相关知识胸主动脉的分支：壁支①肋间后动脉（9对），走行在第3～11肋间隙内。②肋下动脉（1对），走行在第12肋下缘。③膈上动脉有2~3支由胸主动脉下部发出，分布于膈上面的后部。壁支主要分布到胸、腹壁的肌和皮肤。第1～2肋间隙的肋间后动脉来源于锁骨下动脉。相关知识山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL常见并发症内漏电解质紊乱血栓栓塞感染截瘫并发症•由脊髓缺血导致的截瘫和下肢轻瘫是胸降主动脉及胸腹主动脉替换术的最重要并发症•另一个引起截瘫的可能原因：是该脊髓根大动脉发生了栓塞或急性血栓形成。。并发症•脊髓的血液供应特点：节段性的血液供应锁骨下动脉---椎动脉---脊髓后动脉脊髓前动脉---T4节段以上胸主动脉---肋间后动脉---脊髓支---T4至L1节段腹主动脉---腰动脉---脊髓支---L1节段以下以上的脊髓动脉互相吻合，但某些部位有时吻合不良或一方供血不足，则此部脊髓易缺血受损。临床上常见的易损区多是上胸段，特别是T4和L1节段并发症•导致脊髓并发症的原因：1、术中脊髓缺血时间过长，常温不能超过20-30分钟，低温下不能超过60分钟；2、供应脊髓的主要肋间动脉和腰动脉没有重建,由于脊髓血供是节段性的，手术范围越广(超过30cm），发生脊髓缺血的概率越大。如果两者同时存在，一旦发生截瘫预后很差并发症•脊髓并发症的分类1、即发型（IND)：麻醉清醒后即发现截瘫或下肢轻瘫。发生率为20-30%左右2、迟发型(DND)：麻醉清醒后并被判断神经系统功能完整的几小时或几天后发生截瘫或下肢轻瘫。发生率为1-12%山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL讨论截瘫后应急处理：1、脑脊液引流---可以降低椎管内压力，改善脊髓缺血状况。2、甲强龙冲击治疗3、控制血压SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL腰大池引流：于腰3～5椎间隙穿刺置一细小导管于腰大池中,导管尾端接一次性输液管和无菌引流瓶,通过调速器控制脑脊液引流速度,持续缓慢引流脑脊液,平均引流5～7d,每天引流量不超过250mL。护理要点：1、严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等2、密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流的速度，避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。集液袋入口处高于外耳道平面10～20cm为佳，或根据每天引流量调节高度。引流量为200～300ml/d，即10ml/h左右。脑脊液引流的护理山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL3、保持引流通畅。4、注意患者体位和引流管的高度。患者要绝对卧床但可以左右翻身，转动体位时，可暂夹闭引流管。积极消除引起颅内压变化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通畅等。患者每天测颅内压一次，腰池脑脊液压力超过2.0kPa界定为颅内压增高。5、加强基础护理。6、加强营养。7、严防颅内感染，严格无菌技术。早期应用大剂量甲强龙冲击治疗可能引起心律失常，消化道出血、高血压、糖尿病、甚至猝死，因此临床应用必须密切观察病情，加强护理。甲强龙大剂量冲击治疗急性脊髓损伤（伤后8小时以内)第一步：甲基强的松龙用量=体重（kg）×30mg使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：15分钟输液完毕如70kg病人：甲基强的松龙用量=70×30=2100（mg）配成液体量=2100mg/50mg=42ml输液速度：=42ml/15分钟=2.8ml/分钟×60分钟=160ml/h（注射泵控）第二步：生理盐水500ml45分钟滴注完毕（输液泵控）截瘫后用药及护理山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL•第2-24小时：甲基强的松龙用量=体重（kg）×5.4mg×23小时使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：23小时输液完毕（输液泵控）如70kg病人：甲基强的松龙用量=70×5.4×23=8800（mg）配成液体量=8800mg/50mg=176ml输液速度：=176ml/23小时=7.6ml/小时山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL问题解决情况1、胸主动脉瘤支架置入术后，支架通畅，周围无造影剂外漏。2、患者双下肢肌力恢复到Ⅲ+-Ⅳ，肌张力正常山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL